Primera Parte

Período de cambios

El puerperio es el periodo que va desde el parto hasta la regularización del ciclo menstrual de la madre, calculándose en término medio que esto se produce a los 45 días del nacimiento del bebé. En este particular tiempo hay muchas cosas que van a cambiar, y esos cambios se dan en diversos aspectos:

• Físicos: estructuras corporales; órganos internos como el útero, los ovarios, órganos genitales externos, como las mamas que debe prepararse para la lactancia; hormonales, incluyendo el hecho de que el ciclo femenino debe volver a la normalidad, etc. 
• Estéticos: la forma del cuerpo vuelve a cambiar, esta vez mucho más rápidamente que durante los 9 meses del embarazo. 
• Psíquicos: teniendo en cuenta la nueva situación de la mujer, todo lo que personal, familiar y socialmente significa el nacimiento, y también la influencia de las hormonas que al acompañar los cambios estarán mediando en los estados emocionales.

Todo esto implica un cambio de estado que requiere un periodo de adaptación del grupo familiar, pero muy particularmente de la mujer que recién ha dado a luz. La reina familiar que constituía la embarazada debe abdicar su reinado a favor de un nuevo rey, un pequeño y esperado tirano que comenzará a dirigir toda la atención del hogar

Mecanismos de estrés

Hablar del puerperio y de sus innumerables implicancias requeriría más que un tratado científico, y la menor parte del mismo estaría quizá dedicado al proceso físico, que es el que está definitivamente más estudiado y definido. 

Sabemos que en el parto se desencadenan ciertos mecanismos de estrés que están mediados por hormonas. Implican a órganos que están encargados de fabricar esas hormonas, algunas de las cuales se liberan en el sistema nervioso y están relacionadas con sistemas de alta complejidad, en lo que tiene que ver con la corteza cerebral.

La placenta es un órgano que cumple muchas e importantes funciones, entre las cuales está la fabricación y liberación de hormonas tendientes a crear y mantener un adecuado estado gestacional. El hecho de que la placenta se desprenda, dejando de aportar ese caudal de hormonas provoca a nivel central la liberación, por ejemplo, de oxitocina. Entre otras funciones, esta hormona interviene en la salida de la leche materna (1). Por ello, el puerperio es un periodo fundamental para la lactancia. Cuanto más amamante la madre al bebé en esta etapa, mejor y más duradera será la lactancia.

Durante la primera semana del puerperio se produce una bajada de leche, es decir, comienza la producción, la cual se verá estimulada por la succión del mismo bebé. La leche de los primeros días se llama calostro, es amarilla espesa y de color oro, es rica en anticuerpos que protege al bebé de infecciones graves y lo estimula a mamar frecuentemente.

Las madres comienzan a sentir la sensación de turgor en las mamas, las cuales están tensas por estar llenas de leche. Incluso a veces pueden producir fiebre, por lo cual es necesario consultar al médico. La posibilidad de infecciones en este periodo debe ser siempre controlada

El sorprendente útero

Todavía no hemos siquiera comenzado a plantear el inmenso universo de cambios que se provocan a nivel psíquico y anímico. Mientras tanto, el útero que creció en forma importante durante la gestación, hasta casi el límite con las costillas, debe comenzar rápidamente su reducción. En los primeros tres días del puerperio, y gracias a la acción de la oxitocina, el útero se reduce a un cuarto del tamaño que había alcanzado, lo cual constituye un caso único en la anatomía humana en cuanto a la pronta capacidad de reacción. Ningún músculo posee esta cualidad de estirarse sin romperse y luego encogerse a su anterior tamaño.

Hay que tener en cuenta que, al agrandarse, el útero tuvo que aumentar su vascularización, incluyendo una zona intermedia entre la madre y el niño, por la cual se producía su nutrición, la cual queda expuesta luego del alumbramiento (momento del parto en que es expulsada la placenta). De la misma manera que una planta está enraizada en el suelo, la placenta lo está en el útero, el cual debe cerrar rápidamente todos esos vasos abiertos en una superficie expuesta de entre 15 y 20 centímetros de diámetro. De esto también se encarga la oxitocina, entre otros complicados procesos mediados por esta hormona desde el sistema nervioso central

La herida de la cesárea

Algunas veces un embarazo debe ser concluido mediante una cesárea, cuyas motivaciones tienen que ver con el riesgo para la mamá y para el bebé de atravesar un parto natural. En general, todo profesional intentará evitar esta intervención quirúrgica, y no sólo por lo que significa como tal (la invasión, el corte de los tejidos, los riesgos de infección, etc.), sino por causas aún más profundas. La herida que deja la cesárea va mucho más allá de una mera cicatriz en el abdomen. Es un corte, si, pero no sólo en el cuerpo de la madre, sino en el natural proceso del nacimiento que, como ya hemos visto, está continuamente mediado por hormonas que provocan procesos encadenados unos con otros.

Una cesárea plantea un escenario completamente diferente para el nacimiento del bebé y para el bienestar psicofísico de la madre, cuyo impacto todavía no nos es dado evaluar del todo. Esos mecanismos de estrés de los cuales hablábamos, que incluyen las contracciones rítmicas y el hecho mismo de parir, no se dan en una cesárea programada. El binomio madre-hijo pierden ese proceso sin que sepamos exactamente cuál es su consecuencia. De hecho, el índice de depresión postparto es mayor cuando el nacimiento fue por cesárea. Una situación intermedia sería una cesárea no programada, sino que se decide luego que los mecanismos del parto se han desencadenado. 

Otros procesos están asegurados: sea por parto bajo o por cesárea, el desprendimiento de la placenta dará siempre lugar a la liberación de la oxitocina.

En la segunda entrega de La importancia del puerperio abordaremos muchos más aspectos de este decisivo periodo para la salud de la mamá y el bebé.

Notas:
(1) Esta es una de las pocas hormonas que tiene un mecanismo de retroalimentación positiva, es decir, a mayor demanda, mayor producción. Esto significa que cuanta más leche se está fabricando, más incentivo hay para la producción

Segunda Parte

Proceso incompleto

En la primera parte de este artículo, la Dra. María Eugenia Sors exponía la inmensa importancia de los cambios que tienen lugar luego del nacimiento y su influencia en la salud de la madre, del bebé y de la relación entre ambos.

Una de las preocupaciones de los profesionales que asisten el embarazo y el nacimiento es el impacto que puede tener una cesárea, vista como un acontecimiento que naturalmente no forma parte del proceso y que, por lo tanto, interfiere en el normal desarrollo del mismo. Nuestra experta se pregunta hasta qué punto con los actuales conocimientos médicos podemos dimensionar ese impacto, que de alguna manera se vivencia -desde lo psicológico- personal y familiarmente como una frustración: la de no haber completado en forma perfecta la maravillosa tarea de dar vida. Si acaso la mayor influencia de la cesárea está dada desde lo hormonal, debido a la incompleta secuencia de aquellos procesos de estrés orgánicos de los cuales hablábamos en la primera entrega, y que se desencadenan en el parto. O tal vez la conjunción de ambos aspectos vuelve al nacimiento por cesárea una circunstancia capaz de cambiar tanto el proceso que, por ejemplo, existe más probabilidad de desarrollar una depresión puerperal que luego de un nacimiento vaginal. El riesgo es también mayor para el bebé desde el punto de vista de la adaptación a la vida fuera del útero

El producto de la gestación

No toda cesárea tiene el mismo tipo de impacto. Es necesario decir que no resulta igual una cesárea programada que otra de urgencia. Tampoco el de aquella con anestesia general, en la cual la madre está ausente del proceso, que otra con anestesia peridural, en la cual existe algo de participación materna. Es mucha mayor la desconexión cuando la mamá no ha participado ni del nacimiento ni de ese primer momento del puerperio: el instante de ver al bebé recién salido del útero. Ese momento tan especial en que la madre ve, reconoce como propio el producto de la gestación. Algo –alguien- que estuvo gestándose en su interior y que aunque puede haberse vislumbrado a través de una imagen ecográfica, ahora se presenta en toda su maravillosa y extraña realidad. Alguien a quien amaremos, sí, pero que en este momento hay que empezar a amar cuando jamás lo habíamos visto, lo cual no es tan automático como podría creerse. Más aun para aquella mamá que no estuvo consciente en el momento del nacimiento: ella despierta y hay un niño a su lado. La anestesia y su desagradable sensación, la falta de conciencia, el dolor, el temor, etc., se complotan contra un momento hecho para ser vivido y disfrutado, más allá del sufrimiento físico del parto. Como muchas cosas importantes de la vida, el nacimiento también está precedido de ese momento de dolor físico, que realza tal vez la felicidad posterior. Concluyendo, la cesárea es a veces imprescindible, pero no es fisiológica, y esto tiene importantes consecuencias

Riesgos propios del puerperio

Existen ciertos riesgos propios del periodo puerperal, algunos leves y otros más serios. Por ejemplo, el hecho de cambiar tanto la anatomía de las mamas, que aumentan de tamaño, la producción de leche, etc., predispone a las inflamaciones e infecciones locales, llamadas mastitis, que son mucho más frecuentes en la lactancia que en otros periodos de la vida femenina.

Con respecto al útero, el desprendimiento de la placenta dejando una gran superficie vascularizada al descubierto, también significa cierto riesgo de infecciones. A diferencia de las mastitis, éstas pueden llegar a ser muy graves. Dada la conexión del útero con el interior del cuerpo, una infección uterina no atendida a tiempo puede cobrar el resto del organismo. Con el conocimiento actual de los cuidados puerperales, son cada vez menos frecuentes.

Esos cuidados deben ser conocidos no sólo por los profesionales que atienden el nacimiento, sino por la misma madre y su entorno, para lo cual deben recibir asesoramiento en el puerperio inmediato. Consisten en condiciones locales de higiene y normas de higiene alimentaria. También la antiguamente conocida como “cuarentena sexual”, que si bien hoy se ha limitado en el tiempo debe ser consultada con el ginecólogo. En efecto y por un tiempo, las condiciones anatómicas no son las adecuadas para mantener relaciones sexuales.

También hay que decir que el organismo de la madre, abocado totalmente a la fabricación del alimento, y con un particular estado psicológico, está inmunológicamente deprimida. Una enfermedad como la varicela, que en otros periodos de la vida es leve, puede transformarse en grave y hasta mortal

¿Puerperio masculino?

Con respecto a los riesgos psicológicos, el puerperio presenta una importante frecuencia en cuanto a la depresión, llamada puerperal o post-parto. Tiene que ver no sólo con procesos propios de la gestación y el nacimiento –como la mencionada cesárea- sino también con las condiciones de base con las que llega la mujer al parto. Son estados de hipersensibilidad, cambios del estado anímico en parte producidos por los importantes cambios hormonales que se están produciendo. Pueden vivenciarse estados psicológicos tendientes al amparo no sólo de la descendencia sino de la madre misma, que para la supervivencia del bebé resulta esencial. Estos mecanismos, que pueden encuadrarse en lo que se denomina “preservación de la especie”, hacen que la mamá no esté demasiado inclinada a la integración social, que prefiera más bien la intimidad con su bebé. 

Esto repercute enormemente en el padre, el cual podemos decir que sufre un puerperio masculino, aunque no en todos los casos se desarrolla de la misma manera. Esto depende por supuesto de la participación del varón durante el embarazo, de la integración que permita la mujer y del vínculo que se establezca entre la pareja y el bebé. Es un vínculo que habrá que desarrollar, dado que el vínculo mamá-bebé se establece, tanto en lo psicológico como en lo orgánico, fuerte y casi irremediablemente. Si el papá se siente un tanto desplazado en esa relación, deberá asumir el rol del padre puerperal, que tiene que ver con la contención, el acompañamiento y la protección.