Fuente DEXEUS

Es el cáncer más frecuente en la mujer y el que causa mayor índice de mortalidad por neoplasia. Su incidencia ha aumentado progresivamente en las últimas décadas apareciendo cada vez en edades más tempranas. Los avances de la medicina han logrado por una parte descubrir tumores en estadios más tempranos y por otra alargar la vida de las pacientes afectadas. Es sin embargo el control periódico de las mujeres y la postura social frente al problema lo que logrará a largo plazo reducir la enfermedad a cotas razonables.
 

La causa directa de la aparición de un cáncer de mama es actualmente desconocida. Se presupone que algunos factores ambientales, genéticos y fisiológicos pueden actuar como promotores aunque no conocemos cual es el grado de influencia. Se ha podido establecer una serie de factores de riesgo que son generalizables a todas las mujeres:

Además de éstos factores intrínsecos de la paciente, se han implicado otros agentes como inductores o facilitadores del cáncer de mama. Entre ellos el más importante es la radiación; el aumento de riesgo es directamente proporcional a la dosis de irradiación y por lo tanto será evidente su incremento en mujeres expuestas a altas dosis como en el caso de explosiones atómicas o tratamiento ionizantes. Por el contrario la dosis de radiación emitida al realizar una mamografía es ínfima y la probabilidad de que se desarrolle un cáncer a causa de la misma es de 1 por 2.000.000 por lo que el beneficio potencial supera con creces el riesgo.

La dieta rica en grasas e hiperproteica ha sido implicada como favorecedora del cáncer de mama. Algunas evidencias epidemiológicas hacen sospechar que éste factor podría ser una de los motivos por los que el cáncer de mama ha incrementado su incidencia en los últimos años. Desde la observación de razas que han modificado su dieta al trasladarse a las grandes ciudades occidentales hasta la comparación de incidencia de cáncer incrementada en las zonas urbanas respecto a las rurales en varios países incluido España.

Las hormonas sexuales también son factores favorecedores del cáncer de mama. Se puede observar en la tabla expuesta anteriormente que diversas circunstancias fisiológicas son factores de riesgo y en algunas de ellas como la menarquia temprana, la menopausia tardía, la escasa etapa gestante y la lactancia corta podrían deber su acción al incremento en la exposición a los estrógenos fisiológicos. Por otra parte la administración de estrógenos exógenos sin oposición con progesterona parecen presentar un incremento en la incidencia de cáncer de mama entre las usuarias y en algunos casos en los hombres que han sido tratados con la misma sustancia.

Es evidente que además de los factores exógenos inductores o promotores del cáncer de mama hay una serie de casos en los que la influencia hereditaria se hace patente. De todos es conocido que hay familias en las que aparece esta enfermedad en varios de sus componentes. Hasta hace pocos años no se conocía el sistema de transmisión genética. Actualmente se sabe que una lesión puntual en el cromosoma 17 o en el cromosoma 13 puede predisponer a un cáncer mamario, en algunas ocasiones asociado al cáncer de ovario o al cáncer de colon. La región del cromosoma 17 que puede estar afectada se denomina gene BRCA1 y la del 13, BRCA2. Es posible en la actualidad poder determinar si un mujer posee el gene BRCA alterado y por lo tanto si tiene predisposición alta para padecer el cáncer de mama; el problema es que en la actualidad todavía no contamos con medios para resolver ésta situación.

La historia natural del cáncer de mama es suficientemente conocida aunque muchas veces sea difícil demostrar su evolución en una misma paciente. Ante un estímulo determinado algunas células aparentemente normales inician una división progresiva incrementándose en número y actividad nuclear. Es la fase de hiperplasia; cuando éstas células tienen características potenciales para formar un cáncer se denominan células de hiperplasia atípica. Si la hiperplasia sigue evolucionando aparece un cáncer que será inicialmente in situ, es decir que se mantendrá dentro de los límites anatómicos de la estructura normal de la mama. La progresión del carcinoma in situ es hacia la infiltración de los tejidos vecinos en el seno de la mama y posteriormente la invasión de tejidos alejados a ella, lo que se denomina metástasis. Esta invasión alejada se realiza a través de los conductos linfáticos apareciendo primero la alteración de los ganglios linfáticos regionales y posteriormente la invasión de tejidos alejados como pulmones, hígado, huesos, encéfalo, etc.

A medida que el cáncer va aumentando de tamaño van apareciendo más signos de su presencia. En un principio, cuando las células se encuentran en fase de hiperplasia los signos clínicos son mínimos; a veces tan solo la precipitación de sales de calcio en los tejidos circundantes dará lugar a las micro calcificaciones. Cuando el número y actividad de las células tumorales se incrementa también aumentan éstas micro calcificaciones y pueden aparecer pequeñas tumoraciones. Más adelante si el tumor se hace invasor aparecerán tumoraciones irregulares, parcialmente adheridas a los tejidos, más o menos grandes y algunas veces acompañadas de ganglios axilares.

La detección precoz se basa en el descubrimiento de la fase preinvasora del tumor es decir cuando todavía no ha dado signos de su presencia. El método de screening por excelencia es la mamografía ya que es la única prueba que detecta con simplicidad los cambios que se producen en la mama afecta como las micro calcificaciones, las alteraciones de densidad, las asimetrías, etc.

El diagnóstico del cáncer de mama se basa en los cambios que se producen en la mama ante su aparición. Es evidente que cuanto más pequeño sea el tumor más difícil será detectarlo pero también más efectivo será su tratamiento; por lo tanto es conveniente extremar el cuidado para poder detectar con prontitud el cáncer mamario.

Delante de una paciente se inicia un interrogatorio encaminado a detectar posibles factores de riesgo para el cáncer de mama; es lo que se denomina anamnesis. A continuación se procede a la exploración física iniciando con una inspección de las mamas y pezones valorando la forma, el tamaño, el color de la piel, la presencia de irregularidades o retracciones, etc.. Le sigue la palpación mediante la cual el médico explora el pezón realizando una expresión con el fin de obtener un derrame y a continuación la exploración de toda la mama por cuadrantes señalando y midiendo tantos nódulos como encuentre. Finaliza este estudio mediante la palpación de la axila para descubrir ganglios y valorar sus características.

La exploración clínica es seguida de un estudio complementario mediante Mamografía y Ecografía y eventualmente punción de nódulos detectados.

La mamografía es la representación radiográfica del tejido mamario. Los rayos X atraviesan la mama siendo absorbidos los fotones de manera desigual según sea más o menos denso el tejido. Este efecto queda plasmado en una película de tal manera que podemos observar en la placa la morfología de la mama.

La ecografía utiliza ultrasonidos emitidos por la sonda emisora que al penetrar en la mama rebotan de manera diferente según el tipo de tejido; la misma sonda emisora capta las ondas rebotadas y las plasma en una pantalla donde puede apreciarse el tumor.

Cualquier masa anómala de la mama puede ser puncionada mediante aguja fina y dirigida por ecografía, por radiología o bien clínicamente por el explorador. El líquido o tejido obtenido es remitido al laboratorio de citología donde será procesado, teñido y valorado. El citólogo da entonces un diagnóstico del tumor lo que permitirá catalogar correctamente cualquier masa tumoral mamaria.

El diagnóstico ideal es el diagnóstico precoz es decir el descubrimiento de un cáncer previamente al inicio de la infiltración. Esto tan solo se consigue mediante el estudio mamográfico en pacientes asintomáticas, es decir por medio del screening. Se han establecido unas recomendaciones en base a la eficacia de la mamografía y la mejora global de supervivencia que determinan el protocolo de screening:

• Primera mamografía a los 35 años.

• Mamografía bienal a partir de los 40 años.

• Mamografía anual a partir de los 50 años.

Una vez identificado el tumor el clínico debe clasificar los tumores cancerosos para poder indicar el tratamiento idóneo en cada caso. Esta clasificación se realiza valorando las características de las células o según la afectación tisular del tumor. Además otros factores, como los receptores hormonales, la fase S, la ploidía, el oncogen Her 2 Neu, etc., que no varían actualmente las clasificaciones son utilizados como determinantes del pronóstico.

La clasificación que más a menudo se utiliza es la denominada TNM que se basa en el tamaño o características del tumor (T), el estado de los ganglios axilares (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M).

Con la clasificación establecida el clínico puede plantear un tratamiento a semejanza de otros casos similares y con el mismo grado de extensión. De ésta manera los resultados pueden ser comparables y obtener beneficio de la experiencia de varios centros.

Una vez diagnosticado y clasificado el tumor se plantea el primer paso en el tratamiento. Aquellas pacientes que deseen un tratamiento quirúrgico conservador deben reunir una serie de requisitos básicos: En primer lugar que el tumor sea suficientemente pequeño para poder obtener un buen margen de seguridad durante su extirpación, que la paciente pueda y acepte ser sometida a un tratamiento radioterápico posterior y que se comprometa a seguir un estricto control de sus mamas. En el caso que no reúnan los requisitos previos y que el tumor sea susceptible de tratamiento quirúrgico se practicará la técnica radical con mastectomía.

El tratamiento conservador consiste en la extirpación del tumor y un margen de tejido mamario sano de seguridad; según éste último sea más o menos amplio se denomina la técnica cuadrantectomía o tumorectomía. En cualquier caso ante una técnica conservadora debe realizarse posteriormente radioterapia de la mama operada. Es importante en el tratamiento conservador la obtención de una correcta estética.

El tratamiento radical consiste en la extirpación de todo el tejido mamario, incluidos areola y pezón; es la denominada mastectomía. Generalmente se conservan los músculos pectorales y la mayoría de vasos y nervios de la axila. El resultado es la ausencia total de la mama con una cicatriz, que suele ser horizontal, en el hemitorax afecto.

Es fundamental tener en cuenta que los casos susceptibles de tratamiento conservador tienen idéntica supervivencia tanto si se practica una mastectomía como si se realiza una cirugía limitada y se añade radioterapia. La elección de la técnica se basará por lo tanto en el deseo de la paciente, la posibilidad de radioterapia posterior y el conocimiento técnico del médico.

Tanto en el tratamiento conservador como en el tratamiento radical se procede además a la extirpación de todos los ganglios de la axila, es la linfadenectomía axilar. Tan solo obviaremos ésta intervención en los casos de Carcinoma In Situ. El estudio de los ganglios de la axila nos informa del grado de evolución y agresividad del tumor permitiendo entonces plantear un tratamiento selectivo y adecuado para cada paciente. Los efectos secundarios de la falta de ganglios axilares son mínimos pudiendo notar las pacientes una zona sin sensibilidad en la cara interna del brazo y la axila. En algunas ocasiones, sobre todo si se ha practicado una radioterapia axilar posterior, se puede presentar un edema del brazo y parte de la mano que requerirá tratamiento fisioterápico posterior.

Es importante que toda paciente que halla sido sometida a una linfadenectomía mantenga un correcto cuidado de su brazo consistente en la desinfección correcta de las heridas que se produzca, en el uso de guantes para labores en casa, campo o jardín, en el tratamiento correcto de picaduras de insectos y en la restricción de movimientos excesivos, sobre todo el portear pesos con el brazo afecto.

La aplicación de radiaciones ionizantes altera las moléculas vitales para la célula provocando su lesión o su muerte. Este es el efecto que utiliza la radioterapia al actuar sobre los tejidos mamarios. Hay que tener en cuenta que ésta acción se produce tanto en los tejidos sanos como en los tumorales respondiendo a la ley de "todo o nada".

Hay varios sistemas de irradiación terapéutica que dependen de la fuente de emisión, ya sea a partir de radioisótopos artificiales emisores de radiaciones gamma (cobalto, cesio o iridio) o por generadores de rayos X y de electrones de gran energía (acelerador lineal y betatrón).

La aplicación de la irradiación debe ser fraccionada en dosis limitadas diariamente para evitar efectos contraproducentes. Se suele irradiar la mama completamente y se realiza una sobre dosificación en el lecho tumoral. En ocasiones esta última maniobra se realiza con agujas de Iridio que es lo que denominamos Curiterapia.

La radioterapia se utiliza sobre el tejido mamario restante en casos de tratamiento conservador. A veces, si el tumor es muy extenso, se aplica también al lecho de la mastectomía. Generalmente la axila no necesita ser irradiada; tan solo en los casos en los que más de 4 ganglios estén afectados o bien en aquellas ocasiones en las que se hallen células tumorales en la grasa interganglionar se realizará una irradiación axilar

Las células tumorales se diseminan por el organismo a través de los vasos linfáticos. Se sabe que la cirugía y la radioterapia pueden ser efectivas para el tratamiento de la enfermedad locoregional pero un porcentaje importante de pacientes pueden desarrollar posteriormente lesiones neoplásicas a distancia. Para prevenir estas situaciones o para tratar aquellos casos en los que ya aparecieron metástasis se dispone de mediaciones que se distribuyen por el organismo y cuya función es la detención del crecimiento de las células tumorales e incluso su destrucción.

La selección de las paciente que deben ser sometidas a un tratamiento sistémico debe ser cuidadosa y selectiva ya que los efectos secundarios pueden ser importantes. La selección se realiza según la extensión del tumor, los factores pronóstico y las características individuales de cada paciente. En base a ésta información se plantea un tratamiento adecuado para cada caso. El tratamiento sistémico puede realizarse con hormonoterapia o con quimioterapia.

La hormonoterapia se basa en el efecto anabolizante que tienen las hormonas sexuales para las células mamarias; así tumores mamarios con células muy semejantes a sus originales responden incrementando su actividad ante las hormonas sexuales. La utilización de fármacos como el Tamoxifen que actúa bloqueando los receptores de estrógenos es la base de éste tratamiento. Es una mediación con escasos efectos secundarios y con buena tolerancia. Se administra por vía oral en periodos no inferiores a los cuatro años. Otro grupo de fármacos es el de los análogos de la LHRH. Estos actúan bloqueando la secreción de hormonas a nivel central, la hipófisis. Tienen más efectos secundarios que los medicamentos bloqueantes de los receptores produciendo una menopausia de características más bruscas.

La quimioterapia se basa en la aplicación de fármacos que producen la destrucción de células cancerosas. Son fármacos no exentos de riesgo en su aplicación por lo que deben ser administrados por facultativos especializados. Se administran en general por vía endovenosa produciendo secundariamente efectos gastrointestinales, pérdida reversible del pelo, mareos, etc. Estos efectos secundarios dependen del tipo de fármaco a aplicar y de la susceptibilidad de cada paciente.

El problema de la aplicación de la quimioterapia es la destrucción de células vitales para el organismo como son las células de la médula ósea productoras de hematies, de leucocitos y de plaquetas. Actualmente se ha conseguido preservar fuera del organismo éstas células que se denominan Stem Cell, de tal manera que permite aplicar altas dosis de quimioterapia con resultados más efectivos y posteriormente reintroducir en el cuerpo las células sanas preservadas. Todas éstas técnicas requieren alta tecnología y están reservadas a centros especializados

Servicio de Patología Mamaria
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Institut Universitari Dexeus