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Fuente Hospital O Polanco
Introducción - Marcadores de
riesgo - Selección de pacientes de alto riesgo -
Cuantificación del grado de riesgo -
Profilaxis primaria -
Profilaxis
secundaria -
Manejo de las mujeres de alto riesgo-
Aspectos psicológicos
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama constituye un problema de salud pública:
- Es el cáncer más frecuente en la mujer (23% del total)
- Una de cada 8-10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a
lo largo de su vida
- Constituye la primera causa de muerte por cáncer en la
mujer
- Representa la primera causa de muerte en la mujer entre
los 25-45 años
Cuando se habla de mujeres con riesgo elevado de cáncer de
mama estamos haciendo referencia a aquel grupo de mujeres que presenta una
serie de factores y marcadores de riesgo que les confiere es riesgo.
MARCADORES DE RIESGO
Utilidad:
Permite la selección de mujeres para realizar una
intervención activa:
- Controles periódicos
- Intentos de protección
Tipos:
- Clínicos: Los utilizados hoy en día.
- Biológicos: Actualmente en estudio.
Problemas:
El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo. El
70% de las mujeres con cáncer no tenían factores identificables. Es preciso,
por tanto, identificar los factores más frecuentes y cómo se combinan entre
sí, para identificar a las mujeres con auténtico riesgo.
Principales factores de riesgo:
- RAZA, GEOGRAFÍA Y CLASE SOCIAL
La incidencia es mayor en:
- Clase alta
- Raza judía
- Raza blanca (>40 años)
- Raza negra (<40 años)
- Europa Occidental y Norteamérica
La observar estos factores, surge una pregunta: ¿Realmente
se trata de grupos de riesgo o más bien nos encontramos ante poblaciones con
más recursos y mayor acceso a los centros sanitarios?
- DIETA, ALCOHOL Y TABACO
Dieta
Se ha hablado y escrito mucho con respecto a la influencia
de la dieta en el desarrollo del cáncer de mama. Aunque carecemos de datos
concluyentes, parece que la reducción en la ingesta de grasas y el
incremento del consumo de frutas, verduras (carotenos) y de aceite de oliva
reduciría el riesgo de cáncer de mama.
Alcohol y tabaco
El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del
riesgo de cáncer de mama de un 50%.
Con respecto al tabaco, los datos son contradictorios.
Algunos estudios hablan de incremento en las fumadoras pasivas y otros no
refieren relación con el cáncer de mama.
- FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS
Papel de los estrógenos
Los estrógenos constituirían más un factor promotor de la
carcinogénesis, que un factor iniciador de la misma.
Menarquia y menopausia
Menarquia precoz:
Constituye un factor de riesgo de cáncer de mama en las
mujeres jóvenes:
- Menarquia en menores de 12 años vs en mayores de 13:
Riesgo x2
- Reducción de riesgo por año de retraso ® 20%
Menopausia natural tardía:
También constituye un factor de riesgo:
Instauración de la menopausia en mayores de 55 años vs en
menores de 45: Riesgo x2
En general el incremento en la duración total de la vida
menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama.
1º embarazo a término
La edad en la que produce el primer embarazo, puede
constituir un factor de riesgo:
- Si se produce tras los 35 años vs antes de los 20 años
Þ Riesgo x2
Teorías:
- Niveles de estradiol
- Incremento de la prolactina (PRL)
- Alteración de la fisiología mamaria
- Alteración de la respuesta de la mama al efecto
carcinógeno de las hormonas
El aborto no constituiría un factor protector. Es más, en
algunas publicaciones se considera un factor de riesgo: se produciría el
incremento inicial de estradiol (perjudicial), sin el efecto beneficioso que
supone el posterior incremento de la PRL
- ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA
Generalidades:
Se considera que aquellas mujeres sometidas a biopsia por
patología benigna presentan mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama
que la población general: Riesgo x 1,5-4,8
La presencia de calcificaciones o quistes en ausencia de
enfermedad proliferativa no supone un incremento del riesgo.
Enfermedades benignas y riesgo:
En función del tipo de patología mamaria benigna detectado
en la biopsia, el riesgo de cáncer de mama varía considerablemente:
- Sin incremento de riesgo (lesiones no proliferativas):
Adenosis, Ectasia ductal, Hiperplasia epitelial moderada.
- Pequeño incremento del riesgo (enfermedad proliferativa
sin atipias): Hiperplasia epitelial florida (Riesgo x 1,5-2).
- Moderado incremento del riesgo: Hiperplasia ductal
atípica, Hiperplasia lobulillar atípica (Riesgo x 4,5).
- Alto riesgo: Carcinoma ductal in situ, Carcinoma
lobulillar in situ ( Riesgo x 8-10).
- FACTORES FAMILIARES Y GENETICOS
Cáncer de mama familiar
Se habla de cáncer de mama familiar cuando existe
afectación de una paciente con 2 ó más familiares de 1º y 2º grado con
cáncer de mama.
Se debe probablemente a la interacción de factores
medioambientales con factores genéticos (no identificados).
Muchos autores han realizado intentos de cuantificar el
riesgo de desarrollar cáncer de mama en función del número de familiares
afectos:
SATTIN:
- RR de mujer con 1 familiar de 1º Þ 2,3
- RR de mujer con 1 familiar de 2º Þ 1,5
- RR de mujer con madre y hermana afectas Þ 14
OTTMAN:
- RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 50
años) Þ 2,3
- RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 40
años) Þ 10,5
- RR de hermanas de ptes con ca. unilateral (< 40
años) Þ 2,4
- No incremento del RR en < 50 años
El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es
semejante al producido por otros factores. Y sólo en el 5% de los pacientes
con cáncer de mama, se demuestra la existencia de un pedigrí consistente con
cáncer de mama hereditario.
Cáncer de mama hereditario
Constituye un grupo heterogéneo de desórdenes relacionados
con el cáncer de mama.
Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples
(S. Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH)
Hª natural:
- Inicio más precoz que en la forma esporádica (40 años)
- Variación tumoral (tumores de alto grado, carcinoma
medular frecuente…) y exceso de tumores bilaterales y múltiples
- Transmisión autosómica dominante (A.D.): Antecedentes
familiares muy frecuentes: 3 ó más
- Mayor supervivencia
- Constituyen menos del 9 % de los carcinomas de mama
Marcadores biológicos:
Gen BRCA 1:
- Confiere susceptibilidad para cáncer de mama
- Incidencia:
Portadoras en familias con cáncer de mama: 10%-17%
Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en
postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en < 30 años
- Probabilidad de desarrollar cáncer de mama: 50% y 85%
(a los 50 y 80 años respectivamente)
- Susceptibilidad a cáncer de ovario: 40-50% a lo largo
de la vida
- Confiere susceptibilidad a cáncer de próstata.
Gen BRCA 2:
- Confiere susceptibilidad a cáncer de mama
- Confiere susceptibilidad a cáncer de mama en el varón
- No confiere susceptibilidad a cáncer de ovario
SELECCIÓN DE PACIENTES DE ALTO
RIESGO
Determinados factores de riesgo tienen más peso específico
en el desarrollo del cáncer de mama en función del estado hormonal de la
mujer:
Mujeres premenopáusicas:
- Hª FAMILIAR (madre o hermana)
- Retraso en 1º embarazo
- Menarquia precoz
- Lactancia incompleta
Postmenopáusicas:
- Retraso en menopausia
- Obesidad
- Retraso en 1º embarazo
Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1
%). La presencia de varios factores multiplica el riesgo de desarrollar un
cáncer de mama.
CUANTIFICACIÓN DEL GRADO DE
RIESGO
Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con
posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces superior a la
población general. Su detección es importante ante la posibilidad de toma de
decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de prevención,…
Pero en la actualidad es imposible determinar la
probabilidad absoluta de desarrollar cáncer de mama para cada caso.
Recomendaciones:
- Si coinciden 2 factores de riesgo, acortar la distancia
entre revisiones
- Si coinciden 3 ó más factores considerar inclusión en
ensayos clínicos de prevención del cáncer, teniendo en cuenta que
en la actualidad carecemos de un modelo racional de prevención de
carcinoma de mama.
La advertencia a la mujer debe depender de su riesgo
relativo para cáncer de mama.
El médico debe ayudar a cada mujer a tomar una decisión
personal.
No ignorar la ansiedad que puede generar en las mujeres
las campañas de screening.
PREVENCIÓN
Clasificación:
PROFILAXIS PRIMARIA:
Eliminación o modificación de los factores de riesgo
establecidos para cáncer de mama.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de mama
PROFILAXIS PRIMARIA:
HOY:
Mastectomía bilateral profiláctica
:
En la actualidad es la única posibilidad efectiva de
prevención primaria. Su utilización encierra una contradicción, puesto que
constituye una terapia radical en los tiempos de la cirugía conservadora
como tratamiento del cáncer de mama.
FUTURO:
Quimioprofilaxis 1ª:
Actualmente en investigación preclínica y clínica. Aporta
una gran ventaja: Será aplicable a la población general.
MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Indicaciones:
Cáncer de mama previo
Hª familiar
Biopsia de mama con carcinoma "in situ"
Biopsia de mama con hiperplasia ductal atípica
Cáncer de mama previo
- El riesgo de padecer un cáncer contralateral es de un 1
% por año (Riesgo x 5)
- El riesgo es especialmente elevado si se suman:
Enfermedad multifocal al diagnóstico, Hª familiar, Carcinoma lobulillar in
situ, Patrón epitelial atípico
- Candidatas a mastectomía profiláctica: Muy pocas:
Estadio I tratadas con mastectomía
- No indicada si: Cirugía conservadora como tratamiento
del cáncer de mama previo, Estadios II, III, IV: Riesgo mayor por tumor 1º
que por enfermedad contralateral.
Hª familiar
Síndrome de Lynch:
Se asocia a mutaciones de la p53. Se define como la
presencia de cáncer de mama bilateral y precoz en al menos 2 familiares de
1º grado, asociado a otros tumores sólidos y hematológicos. Supone un riesgo
elevado de padecer cáncer de mama antes de los 40 años: 30%.
S. de Cowden (s. del
hamartoma múltiple):
Se hereda de forma autosómica dominante. Existe un alto
grado de displasia mamaria (100%). La incidencia de cáncer de mama alta: 50%
S. de Li-Fraumeni:
H.A.D. Implica una predisposición a: sarcomas, tumores
cerebrales, cáncer de pulmón y de mama.
S. de Muir:
H.A.D. Se caracteriza por la presencia de pólipos y
adenocarcinomas gastrointestinales, la frecuente asociación a tumores
cutáneos y el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas.
Recomendaciones ante historia familiar previa
Vigilancia en mujeres de alto riesgo:
- 1ª mamografía a los 25 años
- Si existen diagnósticos en familiares menores de 30
años: 1ª mamografía 5 años antes de la edad del diagnóstico del familiar
- Vigilancia en > 40 años:
Riesgo de cáncer 2º a radiación: 1 / 25000
En mujeres sana Þ Incremento pequeño del riesgo un 0,0033%
En mujeres de alto riesgoÞ Incremento insignificante del
riesgo
Indicaciones quirúrgicas:
- Mamas difíciles de seguir mamográficamente por su gran
volumen
- Marcada mastopatía fibroquística
- Múltiples biopsias
- Marcada densidad mamaria con displasia mamográfica
- Cancerofobia
Patrón histológico
Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar
in situ, Hiperplasia ductal atípica
- Carcinoma ductal in situ:
Lesión premaligna. Riesgo de cáncer a los 10 años: 25%. Riesgo de
carcinoma contralateral no claro. Recomendaciones: Cirugía
conservadora +/- RT
- Carcinoma lobulillar in situ:
Es un marcador de riesgo, no una lesión premaligna propiamente dicha. Con
frecuencia es multicéntrico y bilateral. Recomendaciones: 1.
Observación estrecha: Mamografía anual, exploración física semestral. 2.
Mastectomía ipsilateral + Biopsia contralateral: Si biopsia +: Mastectomía.
3. Mastectomía bilateral. Consideraciones: Sólo el 30% de las
pacientes desarrollará un carcinoma. El 70% restante puede padecer los
efectos secundarios de la mastectomía
- Hiperplasia ductal atípica:
Se está incrementando el nº de diagnósticos: Hasta el 15% de las lesiones
patológicas tras biopsia. Supone un incremento del riesgo de cáncer
invasor: RR 5,3 %. RR 11% si se suman antecedentes familiares. Patrón
histológico de riesgo. Recomendaciones: Considerar la mastectomía
profiláctica ante: Hª familiar de carcinoma de mama premenopáusico,
Cancerofobia
MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Elección del
procedimiento
Mastectomía vs mastectomía subcutánea
M. subcutánea: Conserva piel,
areola y pezón. Trastornos de la sensibilidad a dicho nivel. Reconstrucción
posterior no siempre más fácil que tras mastectomía.
Mastectomía unilateral vs bilateral
Recomendaciones:
Valorar cada caso en función de: Clínica, Mamografía y
Anatomía patológica (ca. lobulillar in situ)
Reconstrucción inmediata vs retardada
Reconstrucción inmediata:
Ventajas:
- Evita otra hospitalización y otra anestesia
- Menor índice de depresiones postmastectomía
Inconvenientes:
- Herida abierta y falta de tejido
- Mayor incidencia de infecciones
QUIMIOPROFILAXIS: Desarrollo del cáncer de mama
Inicialmente se produce un daño irreversible a nivel
nuclear. Los daños suelen ser comunes y frecuentes en la población general.
Posteriormente se produce la progresión hacia carcinoma
invasivo. En el cáncer de mama el estímulo hormonal parece fundamental,
aunque probablemente estarán implicados otros factores promotores. La acción
de dichos factores se produce durante unos 10-15 años desde el daño inicial
hasta la aparición clínica del carcinoma.
QUIMIOPROFILAXIS: Concepto
La quimioprofilaxis en Oncología consiste en la
utilización de fármacos o nutrientes capaces de reforzar los mecanismos
fisiológicos de control del crecimiento tumoral:
- Previniendo la iniciación tumoral
- Revirtiendo las lesiones premalignas en etapas previas
a la invasión, manteniendo a las potenciales células malignas en un estado
latente
Los agentes que más están siendo utilizados y estudiados
son:
- HORMONAS SEXUALES
- Retinoides
- Antagonistas específicos frente a factores de
crecimiento producidos por oncogenes
- Bloqueantes de receptores para factores de crecimiento
tumoral
QUIMIOPROFILAXIS: Justificación en el cáncer de mama
El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud
pública, con un grupo de alto riesgo relativamente identificado. Además una
gran parte es hormonodependiente (50-65%).
En la actualidad contamos con una gran experiencia en el
tratamiento adyuvante del cáncer de mama con un antiestrógeno: el tamoxifeno
Tamoxifeno:
Es un antiestrógeno sintético no esteroideo. En la
actualidad está siendo utilizado en el cáncer de mama, en primera línea de
hormonoterapia en enfermedad avanzada, como tratamiento adyuvante a cirugía
y en protocolos de investigación como quimioprofilaxis.
Mecanismos de acción:
- Antagonista estrogénico (mecanismo competitivo)
- Otros mecanismos: Bloquea el ciclo celular en la fase
G1.Inhibe la secreción de promotores de proliferación de células
neoplásicas: a - FT y FCE. Estimula la producción de inhibidores de
crecimiento de líneas celulares epiteliales (posible explicación de
respuestas en RH -): b - FT.
Efectos secundarios:
- Carcinoma de endometrio ( multiplica el riesgo x 2-3)
- Lesiones oculares (raras y reversibles)
- Tumores hepáticos (efecto estrogénico)
Beneficios:
Reduce el riesgo de carcinoma contralateral
Reduce el riesgo de recaídas e incrementa la SG
Ensayos clinicos de prevención:
Indicaciones:
Randomización: TAMOXIFENO VS CONTROL
Objetivo primario:
- Desarrollo del cáncer de mama: Monitorización y estudio
de la biología de todos los casos desarrollados (hormono-resistencia)
Objetivos secundarios:
- Cambios en la incidencia, morbilidad y mortalidad por
enf. cardiovascular, tromboembólica y osteoporótica
Duración del tratamiento:
- Por determinar la duración más apropiada (¿5 años como
en la adyuvancia?)
Resultados preliminares:
- Estudio del NSABP (más de 6000 inclusiones): Beneficio
en grupo tratado con tamoxifeno.
- Estudio del Instituto Oncologíco Europeo: No
diferencias significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo control.
- Estudio del Royal Marsden Hospital: No diferencias
significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo control.
Los antiestrógenos en postmenopáusicas
El tamoxifeno es el fármaco recomendado. Ha demostrado un
efecto preventivo beneficioso en carcinoma de mama contralateral, en
osteoporosis y en patología cardiovascular, reduciendo no sólo la
incidencia; también reduce la mortalidad por dichas patologías.
La interpretación biológica del beneficio en cáncer de
mama parece ser que en realidad estaríamos tratando lesiones mínimas ya
establecidas, en un situación de producción hormonal endógena ausente o muy
limitada.
Los antiestrógenos en premenopáusicas
El tamoxifeno incrementa inicialmente los niveles de
estrógenos (la función ovárica está conservada). En este grupo de pacientes
el efecto protector frente al carcinoma de mama contralateral es menor. Sin
embargo ha sido descrito un incremento de los casos de carcinoma al retirar
el tratamiento. Además carecemos de información sobre la posible toxicidad
tardía y sobre la duración más adecuada del tratamiento.
Recomendaciones:
- Beneficioso en tumores con RH +
- Dudoso beneficio en regresión de lesiones preclínicas
Simulación de cambios del embarazo
Experimentación preclínica:
En animales se ha constatado la reducción de un 50% el
riesgo de cáncer de mama familiar si el embarazo tiene lugar en los 5 años
posteriores a la menarquia
Experimentación clínica:
Se está estudiando la administración de dosis bajas de
estradiol y de estrógenos asociados a progesterona (similar al tratamiento
de la endometriosis).
Se carece de datos sobre la edad de inicio recomendable y
sobre la dosificación óptima , que permitirían obviar los efectos
secundarios.
Recomendaciones:
Informar del beneficio de un embarazo precoz a las mujeres
de alto riesgo de cáncer de mama familiar
Menopausia prematura
Recomendaciones:
Si una mujer de alto riesgo precisa histerectomía,
recomendar la doble anexectomía
Con respecto al tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es
preciso aclarar si incrementa el riesgo de cáncer de mama. Habrá que valorar
las ventajas e inconvenientes en cada caso.
Retraso de la menarquia
En general, se admite que la menarquia se instaura cuando
se alcanza un determinado peso corporal y contenido graso. De hecho se está
produciendo un adelanto puberal en los países occidentales.
Las niñas atletas tienen un menor riesgo de desarrollar
cáncer de mama. En ellas se produce un retraso de menarquia en 3 años (15
años). Por el contrario en las niñas obesas existe una tendencia a la
menarquia más precoz.
Recomendaciones:
- Ejercicio físico en la adolescencia: Disminución de los
depósitos grasos
- Inhibición de hormonas sexuales
Posibilidad: Administración de análogos de LHRH: Duración:
2-3 años. Problema: Se desconocen efectos 2º a largo plazo
Lactancia
La prolongación de la lactancia puede proteger a la mujer
premenopáusica del desarrollo posterior de un cáncer de mama.
Recomendación: Animar a las
mujeres de alto riesgo a prolongar la lactancia todo el tiempo que sea
posible.
Retinoides
Vitamina A (retinol)
Isomeros del retinol
Derivados y analogos sinteticos:
Fenretinida (4-HPR)
Fenretinida:
Características diferenciales con respecto a otros
retinoides:
- No se acumula en hígado (presentando menor
hepatotoxicidad)
- Tiene tropismo por el tejido mamario: Efecto
antiproliferante glandular y ductal
- Aumenta su actividad al asociar TAMOXIFENO. Ensayos en
marcha en adyuvancia del cáncer de mama: Objetivo: Estudio de 2º tumores
de mama
Otros fármacos
Dihidroepiandrosterona:
Es un esteroide adrenocortical. Tiene efectos
antiproliferativos en modelos animales.
Monoterpenos:
Son componentes de las grasa esenciales en plantas. Su
mecanismo de acción es desconocido. Han sido descritas regresiones de cáncer
de mama en ratas.
Isoflavonoides:
Están presentes en la soja. Son inhibidores de la tirosín-kinasa.
QUIMIOPROFILAXIS: Marcadores biológicos.
En los tiempos de la quimioprofilaxis en el cáncer de mama
es prioritaria la búsqueda de marcadores biológicos que permitan monitorizar
los estudios de quimioprevención
Características del marcador ideal:
- Debe de estar en la vía de formación del carcinoma de
mama
- Debe de asociarse con estadios precoces del cáncer de
mama para dar tiempo a la intervención del tratamiento
- Debe de ser modulado por una intervención
quimiopreventiva y ésta debe permitir una disminución en la incidencia del
cáncer de mama
- Debe tener sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo para el desarrollo del cáncer
Marcadores biológicos:
- Morfometría nuclear
- Marcadores de proliferación:
- p53
- TGF - b
- R de estrógenos y de ácido retinoico
QUIMIOPROFILAXIS: Población a estudio.
Aquellas mujeres con riesgo durante la vida de desarrollar
un cáncer de mama de un 20% ó más, constituyen el grupo que puede
beneficiarse de la entrada en ensayos clínicos de quimioprofilaxis:
- Mujeres con antecedentes de cáncer de mama N-, con buen
pronóstico y bajo riesgo de recurrencia (15%)
- Mujeres con enfermedad proliferativa e Hª familiar
positiva
- Mujeres con carcinoma lobulillar in situ
- Mujeres con fuerte Hª familiar de ca. de mama (2
familiares de 1º grado ó 1 familiar de 1º + 2 de 2º grado) o de cáncer de
mama y ovario
PROFILAXIS SECUNDARIA
La puesta en marcha de las campañas de detección precoz (screening)
ha supuesto un gran avance en el manejo del cáncer de mama. La redución en
la mortalidad por esta enfermedad puede reducirse hasta en un 25%.
Los principales métodos utilizados son:
- Mamografía: Detección precoz de lesiones no clínicas (
lesiones < 2 cm, sin afectación ganglionar y en estadios no invasivos )
- Examen físico por un profesional
Existe variabilidad en el valor del screening en función
del grupo de edad estudiado:
- 50-69 años Efectos beneficiosos claros
- > 70 años No influencia
- 40-49 años No evidencia clínica firme*
* En los últimos años se han producido importantes mejoras
en la técnica mamográfica, por lo que todos estos datos pueden cambiar
Con respecto a las mujeres con familiares con cáncer de
mama hereditario es muy importante iniciar la vigilancia precozmente:
- Si existe algún antecedente familiar menor de 30 años,
iniciar el estudio 5 años antes del caso más precoz descrito (Riesgo de
carcinoma radioinducido 1/25000).
MANEJO DE LAS MUJERES DE ALTO RIESGO
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de
desarrollar cáncer de mama varía en función del grupo de edad:
- 20-34 años: Pequeño incremento del riesgo
- 35-44 años: No incremento del riesgo
- 45-54 años: Pequeña disminución del riesgo
Existe un problema fundamental a la hora de obtener
conclusiones al rtespecto: Se utilizan múltiples formulaciones.
Lo que parece claro es que el riesgo de cáncer de mama
disminuye al suspender el tratamiento y a los 10 años es equivalente al de
las mujeres que no los han recibido.
Recomendación: Utilizar
preferentemente asociaciones de estrógenos y progestágenos
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
La finalidad del THS es el control de los síntomas
menopáusicos.
El tratamiento con estrógenos:
- Disminuye las fracturas por osteoporosis (no si
combinación con progestágenos)
- Disminuye la patología cardiovascular (no si
combinación)
- Disminuye la sintomatología de la menopausia
- Incrementa la incidencia de patología endometrial,
incluido el carcinoma (no si combinación)
- Tiende a incrementar el riesgo de cáncer de mama, en
función de la duración del tratamiento: 2% / año Þ 49% tras 20 años. RR:
1,5 tras más de 10 años de tratamiento
La asociación de progestágenos no influye en el riesgo
Recomendaciones:
- Valorar la intensidad de los síntomas menopáusicos
- Valorar el riesgo de: Osteoporosis, Enfermedades
cardiovasculares. Cáncer de mama.
- Utilizar estrógenos a la menor dosis posible, el menor
tiempo posible.
- No utilizar progestágenos en mujeres sin útero; cuando
se utilicen hacerlo a dosis y tiempo mínimo
Cuestiones por resolver:
- Riesgo absoluto asociado al uso de estrógenos
- Riesgo absoluto asociado al uso conjunto de estrógenos
y progestágenos
- Variaciones en el riesgo en función de la edad.
- THS con TAMOXIFENO en mujeres con alto riesgo de cáncer
de mama
ASPECTOS PSICOLOGICOS
Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama
se consideran a sí mismas con muchas posibilidades de padecer la enfermedad.
Por este motivo presentan mayor riesgo de padecer problemas psicológicos,
fundamentalmente trastornos de ansiedad.
Hay dos momentos clave:
- Al alcanzar la edad a la que se diagnosticó la
enfermedad su familiar (madre o hermana fundamentalmente)
- Al tener el mismo número de hijos que tenía su madre
cuando murió
Con frecuencia la mujer con riesgo genético está
convencida de que desarrollará en un futuro un cáncer de mama. Su
preocupación es CUÁNDO lo va a desarrollar.
Es interesante reseñar también que:
- El 45% de las mujeres sobrestiman su riesgo
- Sólo un 11% identifican correctamente su riesgo
- Las subestimaciones se producen en mujeres de alto
riesgo (35-50%), que no reciben asesoramiento
La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama genera una
serie de sentimientos, entre los que destacan:
- Miedo al desfiguramiento físico (con frecuencia más que
a la muerte)
- Sentimientos de culpabilidad
- Pérdida del control (tenencia de un gen que le lleva a
la enfermedad)
- Sentimiento de soledad
Además la ansiedad disminuye su calidad de vida:
- Piensan en el cáncer cada día
- Posponen matrimonio
- Renuncian a la maternidad
No hay que olvidar tampoco que normalmente las mujeres con
riesgo y gran ansiedad suelen ser pasivas en cuanto a los intentos de
prevención secundaria. Por ello es preciso valorar cuidadosamente y de forma
individualizada los aspectos psicológicos en la mujer identificada como de
alto riesgo a la hora de proponerle medidas preventivas.
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