Fuente
Psicología científica
081203
Neurosis y psicoterapia
El problema como
tarea de la salud pública
Problemas abiertos
Teoría de la
personalidad y psicoterapia
Definición de
algunos términos fundamentales
Referencias
Neurosis y psicoterapia
Cuéntase que un día, a finales de
los años cincuenta, cuando los televisores sólo comenzaban a
convertirse en objetos de uso común, se dirigió a un taller de
reparaciones de equipos eléctricos un ciudadano enfurecido y con su
televisor a cuestas. "Repárenlo urgentemente, - dijo airado- me ha
costado un dineral y no sirve para nada". "¿Cuál es el problema del
equipo?"- preguntó solícito el empleado del taller. " Nada, que lo
enciendo desde por la mañana, y todo el día no hace más que decir
mentiras y más mentiras", - respondió el cliente enfurecido. Claro
está que en este caso el cliente no tenía razón. en parte, pues las
mentiras de una forma u otra salían del malhablado aparato. La
cuestión consiste en que, en ocasiones, en un mismo punto del espacio
coinciden varias realidades diferentes. En este caso, en el televisor
coinciden al menos dos realidades: el sistema electrónico que existe
dentro del televisor, con toda clase de diodos, tríodos, transistores
etc. La otra realidad relevante en nuestro relato es la de los
estudios de televisión, su personal y los dueños y anunciantes,
quienes en fin de cuentas deciden qué se debe mostrar por la pequeña
pantalla, cómo y cuándo. La quincallería del televisor puede estar en
magnífico estado, mientras que la programación puede ser una perfecta
estafa a la población inocente.
Lo mismo ocurre con las
computadoras. La programación es independiente, en gran medida, de la
construcción interna de tal equipo, y bien puede ocurrir que una
computadora en particular trabaje mal o por culpa de algún detalle
electrónico, o por defectos de la programación, ya que lo más
frecuente es que el hardware lo produzca una firma diferente de la que
produce los programas. Son dos realidades distintas que coinciden en
un objeto de nuestra mesa del trabajo. Nuestro cerebro, en cierta
medida, pertenece a la misma clase de sistemas procesadores de
información, y en nuestra salud mental también podemos encontrar al
menos dos realidades diferentes: la realidad del cerebro como órgano
corporal (con sus neuronas, glías, etc.) y la realidad de los
programas, escenarios vitales, imágenes etc., que se estructuran en el
transcurso de nuestras vidas.
Por tanto, las relaciones entre
nuestro cerebro y nuestra salud mental pueden ser muy complejas; el
cerebro como tal puede estar completamente sano, por ejemplo, en el
caso de un paciente fóbico, cuyos terrores le impiden por años salir
de su casa, lo que lo convierte en un enfermo desde todo punto de
vista, mientras que el cerebro de la mayoría de nuestros profesores
titulares (personas por lo general mayores de sesenta años), se
encuentra en un estado lastimoso a causa de la presencia de millones y
millones de ateromas y otros daños microanatómicos. Y nuestros
profesores dictan sus conferencias, se comunican normalmente y logran
ser muy felices en sus vidas privadas y nadie los considera personas
que padecen de enfermedades psíquicas.
Si aceptamos tales verdades
bastante evidentes, se pueden enunciar las siguientes conclusiones:
1. Existen trastornos de la salud
mental, en los cuales el órgano de la psiquis se encuentra
completamente sano.
2. En el caso de tales
enfermedades, las más importantes de las cuales son las neurosis, el
tratamiento farmacológico resulta en el mejor de los casos paliativo,
mientras que el tratamiento efectivo y causal ha de estar dirigido a
la transformación de programas, escenarios, imágenes internas,
formadas en el transcurso de la vida del paciente.
3. Tal sistema de intervenciones,
modificadoras de imágenes internas, programas y escenarios
patogénicos, se denomina psicoterapia.
Por supuesto que, desde el punto de
vista de las distintas escuelas de psicoterapia existentes, (y deben
de ser no menos de trescientas al día de hoy), las definiciones de la
psicoterapia pueden ser múltiples y diferentes entre sí, pero
precisamente lo que se intenta es dar una definición clara y no
alineada a ninguna de las corrientes y escuelas en boga.
A partir de los objetivos globales de
la salud pública, puede enunciarse otra definición, de carácter
complementario a la anterior. Si el objetivo de los sistemas de salud
consiste en la prevención primaria, secundaria y terciaria de las
enfermedades, la psicoterapia consiste en el sistema de intervenciones
que permiten la prevención primaria, secundaria y terciaria de los
trastornos psíquicos, fundamentalmente los de nivel neurótico.
La psicoterapia ha sido siempre una
profesión liberal, practicada generalmente por los psicoterapéutas en
su propio domicilio o en consultas alquiladas, y no se ha desarrollado
de forma masiva dentro de los sistemas de salud nacionales, aunque no
escapa a la regulación normativa estatal. Sin embargo, los trastornos
psíquicos en general y las neurosis en particular, constituyen
problemas masivos dentro del estado de salud general de la población.
Según recientes investigaciones , un 15% de la población adulta
norteamericana ha sufrido de algún padecimiento ansioso el transcurso
de su existencia.
Se consideran padecimientos de este
tipo los siguientes:
-
Ataques de pánico
inmotivado.
-
Padecimiento ansioso
generalizado o "ansiedad flotante".
-
Fobias (miedos
persistentes, intensos e irracionales).
-
Fobia social (temor
irracional a la crítica y humillación públicas).
-
Estrés Post Traumático o
incapacidad de retornar plenamente a la vida normal después de haber
ocurrido un trauma intenso individual o grupal del tipo de
catástrofes, guerras etc.
Si tal conjunto de padecimientos lo
sufre mas del 10% de la población, puede considerarse que el impacto
médico y social de los mismos resulta superior al de algunos de los
mas difundidos padecimientos crónico-degenerativos, como, por ejemplo,
la hipertensión arterial o el asma bronquial. Por lo tanto, se hace
necesario el desarrollo de estrategias de cómo debe enfrentar la
sociedad como un todo tal tipo de problemas. En el presente trabajo se
intentará dilucidar algunos aspectos imprescindibles para el
enfrentamiento exitoso de cuatro de los trastornos ansiosos antes
mencionados:
-
-
-
-
La selección de tales padecimientos
está dictada por la experiencia personal del autor en el tratamiento
psicoterapéutico de tales problemas y por largos años de meditación
teórica sobre los mismos, lo que en su conjunto expresa una
experiencia vital que pudiera ser de utilidad.
Los aspectos que van a ser tratados
serán dos: los procedimientos idóneos para el tratamiento
psicoterapéutico de los trastornos en cuestión (dentro de un enfoque
radicalmente ecléctico) y el posible desarrollo de una teoría causal
de tales problemas psicológicos.
Resulta conveniente aclarar que los
primeros tres padecimientos enunciados anteriormente serán
considerados como modalidades del padecimiento fóbico, ya que la
experiencia personal del autor lo inclina a pensar en la comunidad de
los esquemas de tratamiento idóneos para el tratamiento de los mismos
y en la posibilidad de una teoría causal que los abarque, mientras que
el estrés Post Traumático, aunque frecuentemente conduce a la
aparición de sintomatología fóbica, depende de otra cadena causal y
requiere de otros esquemas de tratamiento.
El problema como tarea de la salud
pública
Recientes investigaciones
epidemiológicas muestran que alrededor del 3.8% de la población adulta
de USA padece de ataques de pánico, y otra cantidad, entre el 3 y el
5%, padece de agorafobia con ó sin ataques de pánico. Según otras
investigaciones, un 2% de la población adulta sufre en alguna medida
de fobia social (3). El estrés Post Traumático se produce en una gran
cantidad de las víctimas de las guerras y catástrofes de todo tipo.
Algunas investigaciones arrojan que cerca del 50% (60% los hombres y
50% las mujeres) de las víctimas de desastres presentan síntomas de
estrés a los seis meses de pasada la conmoción (4).La cronificación de
los síntomas ocurre en un 3% de los afectados. La guerra resulta uno
de los factores causantes de estrés más fuertes: un 30% de los
combatientes y un 50% de los prisioneros de guerra sufren de estrés
Post Traumático con tendencia a la cronificación. Por fortuna, las
grandes catástrofes no ocurren todos los días; sin embargo, el número
de pequeñas catástrofes personales que ocurre diariamente resulta
asombrosamente grande. Según datos del Centro Nacional de Víctimas de
USA (The crime cloc, 1994), cada dos segundos se comete un crimen
contra la propiedad, cada 15 segundos una mujer es golpeada, cada 46
segundos alguien es robado, cada tres minutos dos mujeres son
violadas, cada minuto 6 niños norteamericanos resultan víctimas de
abusos o negligencias, cada 22 minutos alguien es asesinado y cada día
55 norteamericanos resultan muertos en accidentes relacionados con el
consumo de bebidas alcohólicas.
Todo esto indica que el número de
personas que sufren de enfermedades fóbicas y de estrés Post
Traumático resulta realmente enorme y es de esperar que con la
subsecuente deshumanización de la sociedad moderna estos problemas
habrán sólo de aumentar. Hay que tener muy en cuenta que en este caso
se trata no sólo de estadísticas de morbilidad, sino de océanos de
sufrimiento humano, ya que en los casos serios de padecimientos
fóbicos y de estrés Post Traumático, los pacientes tienen garantizado
un verdadero infierno en la vida terrenal. Las estrategias de
enfrentamiento han de abarcar:
-
La profilaxis o
prevención primaria, cuestión harto compleja y que se sale de los
límites del
-
-
El tratamiento
temprano, que sería el equivalente a la prevención secundaria y
que, en el caso de guerras y catástrofes, las víctimas deben poder
recibir inmediatamente.
-
El tratamiento a
mediano y largo plazo, dirigido al restablecimiento y la ausencia
de secuelas.
Lo dramático del caso estriba en el
hecho de que aun los profesionales de la salud mental (psicólogos,
psiquiatras, trabajadores sociales etc.) suelen carecer de una
preparación específica, ya no tanto para enfrentar los padecimientos
fóbicos, su preparación resulta muy deficiente aún en el caso del
estrés Post Traumático. Tal preparación resulta necesaria no sólo para
el personal de salud mental sino, en lo que al estrés Post Traumático
respecta, resulta altamente deseable para todos los que entran en
contacto con las víctimas en los primeros momentos posteriores al
suceso traumático.
Si los agentes del orden, los
paramédicos, los enfermeros, los agentes de seguros, abogados y todos
los demás que contactan con las víctimas de oficio, cuentan con aunque
sea un mínimo de preparación, la victimización puede hacerse mínima y,
por el contrario, cuando tal preparación no existe, puede llegar a
producirse una victimización secundaria que origina toda una nueva
secuela de padecimientos adicionales en los sufrientes. Por lo tanto,
se hace necesaria la planificación y ejecución de cursos de
entrenamiento de varios niveles:
1. Cursos del mayor nivel de
profundidad para psicoterapéutas
2. Cursos de un nivel menor para otros profesionales y técnicos de
la salud
3. Cursos elementales para todos los
agentes de estado, el mundo de los negocios y la comunidad, que se
ven obligados a contactar directamente con las víctimas de todo
tipo.
En el caso ideal, todas las
actividades relacionadas con las víctimas de violencia, catástrofes,
etc. deben ser coordinadas por algún centro especializado con el
suficiente nivel técnico y posibilidades de unificación de voluntades
y movilización de recursos. En la dirección de tal centro deben
participar tanto agencias estatales como organizaciones
independientes, para evitar en lo posible la burocratización y la
deshumanización. La formación de cuadros para la atención de víctimas
debe de contar con profesores de adecuado nivel, así como con un
sistema de acreditación e inspección, todo esto también con la
participación conjunta de entidades estatales e independientes.
Problemas abiertos
Resultaría inadecuado pensar que la
psicología y la psiquiatría actual poseen ya elaborado el conjunto de
tecnologías de diagnóstico y tratamiento, necesario y suficiente para
resolver de manera ópitma los problemas de las personas que padecen de
trastornos fóbicos o de estrés Post Traumático u otros trastornos de
la ansiedad. En el marco de las diferentes corrientes de la
psicoterapia se han desarrollado ideas y procedimientos evidentemente
útiles para el diagnóstico y tratamiento de tales problemas, que
pudieran utilizarse con éxito en el caso de que, a partir de criterios
pragmáticos y eclécticos, se utilizaran procedimientos de diverso
origen dentro de programas terapéuticos, centrados en la solución de
los problemas de los pacientes. Para esto se necesita distanciarse de
la dogmática de las distintas escuelas de psicoterapia existentes, y
utilizar todo lo que pueda ser de utilidad en el mejoramiento del
estado de salud de las personas aquejadas, independientemente de cuál
sea el origen de cualesquiera de los procedimientos.
Esto contradice a la habitual forma
de ser y actuar de un gran numero de profesionales de salud, los
cuales desde las aulas universitarias se forman dentro de los cánones
de determinada escuela, y su vida profesional transcurre dentro de un
cierto nicho ecológico, demarcado por la teoría y práctica de la
escuela a que pertenece. Sin embargo, tal modus vivendi resulta
contraproducente para el tratamiento de los problemas de salud, a los
que hacemos referencia en el presente trabajo. Si tomamos las
principales corrientes de la psicología y la psicoterapia derivada de
ellas, puede resultar evidente para los que poseen experiencia en el
tratamiento de trastornos fóbicos o del estrés Post Traumático.
Un tratamiento psicoanalítico de un
paciente fóbico o de una víctima del estrés Post Traumático puede
conducir a una mejor comprensión de sí mismo por parte del paciente, a
una profundización en sus pulsiones y conflictos internos, pero puede
dejar incolumnes los principales síntomas, por los cuales este tipo de
paciente requiere de un tratamiento psicoterapéutico y, en el caso del
estrés Post Traumático, no siempre ayuda a la elevación de la
autoestima de las víctimas de actos violentos y catástrofes, cosa que
en estos casos resulta imprescindible. Las técnicas que toman origen
en la psicología conductista pueden eliminar síntomas con mas
efectividad que el psicoanálisis, pero pueden dejar intactas
estructuras neuróticas formadas en la infancia, lo que puede dar al
traste con determinados éxitos iniciales y conducir a la aparición de
nuevos síntomas o al resurgimiento de los antiguos.
Un tratamiento estrictamente basado
en las doctrinas humanistas conduce a un aumento de la autoestima y
autoaceptación del paciente, lo que resulta realmente valioso, mas
puede dejar intacta la sintomatología principal del paciente. Por lo
tanto, lo ideal sería, por lo menos en lo inmediato, el desarrollo de
programas de tratamiento psicoterapéutico que comprendan los logros de
las principales escuelas que han demostrado en la práctica su utilidad
en el mejoramiento del estado de salud de los seres humanos que sufren
(*).
(*) No nos vamos a detener en el
presente trabajo en la multitud de escuelas y escuelitas de
psicoterapia, existentes en la actualidad. Vamos a partir de la
suposición de que el psicoanálisis, la psicología conductista y la
psicología humanista constituyen una especie de ejes de coordenadas
aceptables desde el punto de vista teórico y suficientes para el
desarrollo de las ideas fundamentales del presente trabajo.
La filiación a ultranza a
cualquiera de las escuelas de psicoterapia existentes posiblemente se
base en un malentendido que ha tenido gran divulgación y que parte de
los siguientes supuestos.
-
Tal causalidad ya ha
sido descubierta por el ó los fundadores de la escuela X y se
expresa mediante una teoría, considerada como única verdadera.
-
Los procedimientos
adecuados para el tratamiento de los problemas psíquicos son los
desarrollados en la escuela X y se deducen de la teoría de tal
escuela.
De hecho, la psiquis humana es uno
de los sistemas más complicados que imaginarse pueda, cuya complejidad
es perfectamente comparable con la del universo como un todo, por lo
que la creencia de que existen leyes simples en la esfera psicológica
resulta, en el mejor de los casos, de una ingenuidad conmovedora. Los
diversos investigadores, aún los más geniales, no han hecho mas que
arañar la superficie del conocimiento psicológico, y el penetrar en
profundidad en el mismo es cuestión de los próximos dos siglos. Por lo
tanto, el modesto conjunto de procedimientos comprobados con que se
cuenta al día de hoy, debe ser utilizado al máximo en aras de la
población que sufre, sin parar mientes en las barreras artificiales,
creadas por las escuelas existentes. La fe en que los procedimientos
de las diferentes escuelas se deducen estrictamente de la teoría es,
en la mayoría de los casos, completamente ilusoria.
En el problema del tratamiento
efectivo de los padecimientos fóbicos y del estrés Post Traumático se
impone la necesidad de:
-
Desarrollar programas
de tratamientos psicoterapéuticos eclécticos, que recojan todo lo
mejor que ha elaborado el pensamiento psicológico hasta el momento
-
Paralelamente se debe
proseguir la búsqueda de regularidades y leyes que permitan el
desarrollo de teorías profundas, capaces de abrir nuevos senderos
al conocimiento y a la solución de problemas concretos, tratando
por todos los medios de evitar caer en la tentación de crear
nuevas escuelas escotomizadas.
Teoría de la personalidad y
psicoterapia
Uno de los problemas abiertos y que
requiere de un tratamiento especial es el de la relación entre la
teoría de la personalidad y la psicoterapia. El asunto no estriba en
la falta de tales teorías; se puede decir que las mismas abundan. El
problema consiste en que tales teorías apenas pueden legítimamente
pretender a un mínimo de rigor metodológico que les pudiera garantizar
el status a que pretenden. En buena lid, una teoría es un sistema
conceptual hipotético-deductivo, del cual se pueden deducir
rigurosamente los hechos conocidos en la esfera del conocimiento en
cuestión, así como hechos desconocidos hasta el momento.
Las teorías existentes, en el mejor
de los casos, pueden aspirar al título de "discurso" más o menos
coherente, cuya utilidad se resume a un cierto desbordamiento del
territorio a explorar. El propio planteamiento de la posible
existencia de una teoría de la personalidad resulta metodológicamente
incorrecto: las teorías científicas generalmente aceptadas no abarcan
"objetos" (la piedra, un planeta o el planeta en general, un león)
sino que poseen como dominio determinados sistemas de relaciones
existentes en un sector de la realidad (la teoría de la relatividad,
la teoría de la evolución de las especies, la teoría genética, etc.),
por lo que en este tema se requiere comenzar ad ovo. El propio
concepto de psicoterapia no resulta tan unívoco como pudiera
esperarse, por lo que la búsqueda conceptual en tal dirección puede
resultar de un nivel de complejidad realmente alto.
Definición de algunos términos
fundamentales
Trastornos fóbicos: son aquellos
trastornos de la ansiedad que se rigen por el carácter dominante del
miedo en los mismos, como son los padecimientos del pánico, las
fobias, la ansiedad flotante. Actualmente las fobias, la ansiedad
flotante, la agorafobia y la fobia social se clasifican como entidades
nosológicas independientes, lo que puede deberse al poco desarrollo
teórico en esta área (5,6,7,8,9).
El estrés Post Traumático requiere
de un tratamiento especial ya que, si los demás trastornos psíquicos
se definen por su sintomología, tal tipo de estrés se define por sus
causas externas. Además, la aceptación del estrés Post Traumático en
cierto sentido es un regreso al concepto de trauma psíquico en la
causalidad de determinados trastornos. Como es sabido, la primera
variante de terapia psíquica que desarrollaron Bleuler y Freud
intentaba provocar la evocación y concientización del suceso
psicotraumático para la eliminación de los síntomas, pues los mismos
eran causados por el trauma psíquico. El ulterior desarrollo del
psicoanálisis condujo a una complejización de la teoría, con lo que el
psicotrauma quedó delegado a los guiones de las películas de Hollywood.
Con la aceptación en el 1980 del estrés Post Traumático como entidad
nosológica, en cierto sentido retorna la conceptualización del
psicotrauma como parte de la causalidad del trastorno psíquico, lo que
requiere de una cuidadosa reelaboración conceptual.
Originalmente, el concepto de
trauma psíquico resultó una vía de una generalización del concepto
médico de trauma, como suceso abrupto, capaz de dejar una secuela en
determinados órganos, en virtud de su intensidad. En el caso del
trauma psíquico, se hace preciso incluir dos momentos específicos y de
extraordinaria importancia:
-
El momento valorativo.
En gran medida la "fuerza" del agente psicotraumatizante depende
de cómo sea el mismo valorado por la víctima. Si la víctima se
siente humillada, impotente, desesperanzada, las secuelas se hacen
mucho más notorias.
-
En el modelo
energético de Freud, la secuela consiste en un trastorno de la
economía energética de la psiquis. En el enfoque no energetista
del presente trabajo, las secuelas consisten en la aparición de
programas de conducta, así como aspectos de la imagen del mundo y
de sí mismo de carácter destructivos (disminución de la
autovaloración, programas de conducta regidos por el terror etc.).
Lo más específico de la sintomatología
del estrés Post Traumático consiste en:
-
El estado hiper-alerta
mantenido (hiperarousal)
-
La reexperiencia
frecuente de los sucesos traumáticos (flashbacks)
-
El aplanamiento
afectivo con su correspondiente perdida de perspectiva,
sentimiento de culpa, auto-castigo, etc.
-
En los niños, lo más
común resulta la pérdida del control de esfínteres, pesadillas y
fobias.
-
Otros: 1/3 padece de
fobias y depresión, 1/3 alcoholismo u otras adiciones, algunos
presentan cuadros disociativos.
El carácter específico de la
sintomatología crea múltiples discusiones, ya que, por ejemplo, los
síntomas más específicos (el aplanamiento afectivo y los flashback) no
siempre tienen lugar. Aquí también la falta de teorías rigurosas
conduce a problemas (10,11,12).. . Algunos consideran que aceptar la
existencia de tal enfermedad promueve la aparición de neurosis de
renta en las víctimas. Sin embargo, la aceptación del estrés Post
Traumático como entidad nosológica independiente resulta un hecho a
todas luces positivo que ayuda a enfrentar uno de los problemas más
serios de nuestra civilización violenta y convulsa, y, sabido es que,
para resolver un problema, primero hay que encontrar la manera de
reconocerlo.
Referencias
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