En general el término psicoterapia se
ha aplicado más en el ámbito de la orientación dinámica
(psicoanálisis, terapia humanista,..) mientras que "psicología
clínica" lo han aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su
labor terapéutica. Sin embargo desde algunos puntos de vista se ha
considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología clínica
(COP, 1999).
Desde algunas perspectivas la
psicoterapia es un espacio de reflexión con un profesional en el que
se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan. Desde aquí es
desde donde las terapias de insight han afrontado su labor. Se supone
que el paciente acude al terapeuta para reflexionar juntos y averiguar
que es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente, es decir, está
fuera de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el
conocimiento salva y que averiguando aquello que hemos olvidado o de
lo que no somos conscientes se soluciona el problema. Pero ya Freud
afirmaba que era preciso revivir el trauma en las sesiones para poder
resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo conductual se sabe que
para resolver un problema hay que modificar determinadas conductas, y
que si no se hace el problema no se soluciona. Cuando se habla de
conductas se hace en un sentido amplio, considerando conductas los
pensamientos, los sentimientos y las emociones.
Por eso la psicoterapia cognitivo
conductual tiene dos partes, por una es una reflexión conjunta sobre
el problema. Es la responsabilidad del paciente contribuir plenamente
a la definición del problema, que no es más que aquello que le
preocupa y le lleva a la consulta. Una vez establecida la visión que
el paciente tiene de su problema, bajo la guía del terapeuta, se
realiza el análisis funcional del problema, enunciándolo en términos
operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y
comienza el tratamiento, que tienen que se consensuados entre el
paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo largo de la terapia,
de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que ocurre.
El tratamiento consiste en el
establecimiento de un programa para modificar las conductas,
pensamientos y sentimientos que son relevantes en el mantenimiento del
problema. La psicoterapia consiste entonces en acompañar al paciente
en el camino que tiene que hacer para llevar a cabo el programa.
Con esta visión se puede decir que la
terapia cognitivo conductual es directiva en el cumplimiento del
programa, pero siempre adaptándose a las capacidades y limitaciones
del paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el
problema, puesto que es el paciente quien lo plantea y se acepta su
planteamiento.
Las terapias no sirven para todo,
solamente si existe un tratamiento para el problema es cuando se puede
afrontar. Desde una perspectiva cognitivo - conductual se han dado
importantes avances en los tratamientos por medio de la identificación
y modificación de conductas nucleares; que son las que tienen un gran
impacto en el comportamiento humano en general. Por ejemplo, el manejo
de la ansiedad (Wolpe, 1975; Marks, 1974) ha permitido solucionar de
manera efectiva fobias, obsesiones, y demás trastornos asociados a
ella. Las conductas cognitivas, como los pensamientos automáticos (Beck,
1979) o las ideas irracionales de Ellis han sido otro gran avance de
la terapia, definiendo tratamientos de elección para la depresión,
avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para los
trastornos de personalidad (Beck et al, 1985).
Tanto la ansiedad como las conductas
cognitivas están relacionadas con el control de la conducta humana. La
consideración del control como elemento diferenciado de la conducta
puede suponer aportaciones importantes a la práctica de la
psicoterapia. La importancia del estudio del control puede
comprenderse teniendo en cuenta el impacto que se le ha reconocido en
la generación de la depresión (Abramson, Seligman, 1978) y de
trastornos de ansiedad (Barlow et al, 1995).
Para el estudio del control es
necesario empezar con una definición, que si bien es un concepto
ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una definición
precisa. En el papel se parte de una orientación de la teoría de la
información, que si bien ha comenzado con un concepto de control
sencillo basado en el ciclo de retroalimentación (Wiener, 1948; Powers,
1973), ha ido evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más
complejas, (agentes, multiagentes, etc.) elaborando modelos que pueden
arrojar luz sobre las estructuras del comportamiento humano que
intervienen en el control de la conducta. En la siguiente página se
muestra como se está abriendo paso la teoría del control en la
psicología clínica.
El control en psicología.
Gran parte de nuestra conducta
cotidiana, como el caminar es controlada de forma automática, mientras
que muchas de las conductas dirigidas a conseguir nuestros objetivos
las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo intentamos
aplicar a nuestros pensamientos y nuestras emociones las cosas
cambian. Wegner (1989) ha demostrado que cuando no queremos pensar en
algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra mente con más
probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando
constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el
pensamiento se hace presente. Con las emociones y sensaciones ocurre
lo mismo, si queremos controlarlas se enganchan en nuestro cuerpo y se
convierten muchas veces en el problema, por eso la
Terapia de Aceptación y
Compromiso (Hayes, et al. 1999) parte de que uno de los problemas
que nos lleva a la terapia es querer controlar nuestros pensamientos y
sentimientos y propone el abandono de ese control como un elemento
previo a poder resolver el problema. Esta terapia permite acceder a
cambios profundos en la personalidad y se relaciona con la Terapia
Conductual Dialéctica de Linehan que ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de los trastornos de personalidad límite.
Existen otras aportaciones que están
suponiendo un gran avance en psicoterapia, en concreto la
incorporación de técnicas corporales que permiten la modificación de
otras conductas nucleares como es el comportamiento con el propio
cuerpo. Plantean pasos más allá del mero control de la ansiedad y en
realidad proponen una forma diferente de vivir. Se puede ver una
descripción del tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad con
una orientación totalmente práctica en
Psicoterapeutas.com
Las aportaciones de los
constructivistas (Mahoney y Niemeyer, 1993), desde un punto de vista
cognitivo - conductual, han puesto las bases para tratar el diálogo
interno que constituye la narrativa de la historia personal. Sin
olvidar que los problemas se tienen que resolver aquí y ahora, el
terapeuta tiene medios eficaces para enfrentar los que viniendo del
pasado actúan todavía en la conciencia y conducta del paciente.
Algunos aspectos particulares de la
terapia
Duración de la terapia
La pregunta de cuanto dura una terapia
tiene difícil contestación. La terapia es un proceso que realiza el
paciente y hay que cambiar su comportamiento desde su propia
perspectiva. Ahí reside uno de los principales retos y problemas de la
terapia. En efecto, no es un proceso automático como cuando se suelda
una pierna o un antibiótico mata a una bacteria. Son procesos en los
que interviene la persona que tiene que cambiar, por eso se dan
grandes variaciones en la duración de la terapia.
Explicar qué se tiene que hacer para resolver el problema puede ser
muy sencillo y corto, bastarían unas cuantas sesiones. Pero explicarlo
de forma adecuada para que lo entienda un paciente en particular puede
ser mucho más costoso y ponerlo en práctica depende de la persona que
inicia el tratamiento.
El coste de la terapia
La terapia tiene que tener un coste por
varias razones fundamentales:
• La primera es que se está
utilizando el tiempo y los conocimientos de un terapeuta, que es un
profesional preparado, tanto teórica como personalmente y se le debe
compensar por ello. No lo hace solamente por vocación, sino que
tiene que vivir de ello para ser realmente profesional.
• Otra razón de menos peso es que las
cosas las valoramos por lo que nos cuesta y si no nos cuesta nada,
la terapia la valoraremos muy poco.
• La terapia establece una relación
profunda entre el terapeuta y el paciente, y el pago deja claro en
todo momento que se trata exclusivamente de una relación
profesional. Este aspecto es muy importante para que el paciente
valore lo que dice y hace el terapeuta y para que el terapeuta pueda
colocar entre ambos la distancia necesaria.
• De manera general se pide al
paciente un compromiso de pagar la terapia; incluso si no puede
acudir a ella y no avisa en determinados plazos, que pueden ser 24 ó
48 horas. La lógica de esta petición se basa primero en que el
terapeuta ha reservado su tiempo para esa persona y no puede
dedicarlo a otra tarea o a otro paciente y segundo, y fundamental,
porque el paciente adquiere de esta manera un compromiso de
asistencia frente a posibles incidencias que ocurran en la vida. Por
ejemplo, si el jefe le pide que se quede a trabajar a última hora,
tiene que valorar decirle si o no
