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Encontrar un lugar
para los trastornos de la personalidad dentro del ámbito de la
Medicina no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el término de
trastorno de la personalidad carece de la suficiente respetabilidad.
Durante muchos años este término ha estado asociado a características
negativas como degeneración moral, intratabilidad y conflictividad. En
nuestro medio observamos frecuentemente cómo el término tiene un
carácter peyorativo. El paciente con un trastorno de la personalidad
es calificado como anómalo y disfuncional pero a la vez es privado del
carácter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente deprimido
o el paciente esquizofrénico. Junto a ello, el diagnóstico de
trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de
intratable desde el punto de vista médico y conduce con frecuencia a
la privación de la asistencia profesional misma. Más que un enfermo,
se trata en estos casos de un sujeto con conductas problemáticas,
maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros trastornos
mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto
a juicios de valor emitidos desde el prisma moral del evaluador.
Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatría
ante los trastornos de la personalidad ha sido clásicamente el
resultado de una posición dicotómica: los sindromes mentales son
enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carácter
son desviaciones morales. El concepto de personalidad conlleva desde
siglos atrás una carga predominante de consideraciones morales y
sociales que hacen compleja su situación conceptual y nosológica
dentro del marco de la Psiquiatria.
El concepto de personalidad anormal o psicopatía
tuvo durante el siglo XIX una consideración fundamentalmente moral,
reflejada por términos como los de "degeneración moral" de Morel o
"locura moral" de Pritchard. La principal caracteristica del individuo
psicopático era la inadecuación de sus valores morales y éticos a los
de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue refinado
durante las épocas posteriores pero el énfasis en la desviación moral
que representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace
pocos años y es perfectamente reconocible en la clasificación de las
personalidades psicopáticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus
contemporáneos, el criterio fundamental de las psicopatías es la
ausencia de trastorno mental, es decir, la conservación intacta del
estado mental del individuo psicopático.
Descartada la posibilidad de una alteración
fisiopatológica, las anomalias de la personalidad quedaban excluidas
del modelo médico tradicional y su investigación permanecía fuera del
alcance de los métodos cientifico-naturales al uso. En consecuencia,
el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva por las
nuevas teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carácter
más filosófico.
No obstante, hacia la mitad del siglo algunos
autores, entre ellos el español López-Ibor y el británico Cleckley,
cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la personalidad
fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas
alteraciones del carácter reflejan con frecuencia las modificaciones
funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter biológico,
en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al
cabo de varias décadas, este salto conceptual ha posibilitado los
estudios de la personalidad desde la metodología médica y ha dado paso
a la investigación realizada en los últimos años.
A diferencia de la depresión, la esquizofrenia y
otros síndromes mentales, en los que existe una base consolidada y
sistematizada de conocimientos acumulados en las décadas anteriores,
en los trastornos de personalidad las líneas de estudio están
comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos están aún por
consolidarse.
VISION CLINICA GENERAL
Al psiquiatra no le gusta por lo general el
paciente con trastorno de la personalidad. Se trata de un paciente
demandante, exigente, acrítico consigo mismo, invasivo, manipulador y,
muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la
consecuente pérdida de prestigio del clínico. A pesar de ello, y a
pesar de que estos individuos constituyen una proporción importante de
la población presidiaria y marginal de la sociedad, es obligación del
médico intentar conocer y comprender su psicopatología. Como ocurre
con otros trastornos médicos, los síntomas de la patología de la
personalidad constituyen un esfuerzo de adaptación al proceso
patológico. Como la inflamación o la fibrosis reflejan la reacción del
organismo a la enfermedad, así las características (síntomas) de la
personalidad son la respuesta del paciente al trastorno subyacente. El
conocimiento de las alteraciones patogénicas nos dará por tanto la
clave de la comprensión de las conductas.
El paciente con trastorno de la personalidad se
caracteriza por un patrón estable de conductas maladaptativas,
originadas en una anómala respuesta al estrés, y generadora de
limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo
general mayor que la atribuible a los trastornos denominados
neuróticos. La conducta de estos pacientes es repetitiva y
autoperjudicial, por lo común irritante para los demás. Su sufrimiento
emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar
de como un factor que se debe aprender a evitar.
Un hecho fundamental diferencia al paciente con
trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este
último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio
y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los
síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es,
repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del
paciente. La sintomatología neurótica se asemeja a una china en el
zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota); la
sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento con olor
a ajos (sólamente lo sufre el observador).
La sintomatología del trastorno de la personalidad
siempre ocurre en un contexto interpersonal. Si la patología neurótica
proviene de una lucha contra los propios impulsos inaceptables, la
patología de la personalidad se genera en el encuentro con otras
personas a las que se considera insoportables.
MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD
Kraepelin definía cuatro caracteres en su tratado
de Psiquiatria: el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y
el pseudoquerulante. Los autores psicoanalíticos fueron poco proclives
a la clasificación y hablaron de un carácter neurótico en general
(término de Franz Alexander) para denominar a lo que consideraban una
neurosis no sintomática, sino expresada a través de la formación de
todo un armazón caracterial defensivo. Tan sólo Wilhem Reich delimitó
los individuos histriónicos, compulsivos y pasivo-agresivos,
terminología que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los
autores, la clasificación de las diferentes personalidades
psicopáticas de Kurt Schneider ha sido la que más impacto ha tenido,
al menos en el ámbito de la psiquiatria europea, en las últimas
décadas. Lábiles, hipertímicos, inseguros de si mismos, necesitados de
estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor,
explosivos, desalmados y abúlicos constituían la tipología de
Schneider y, aunque con modificaciones en las denominaciones, han
constituído buena parte del sistema sobre el que se han construido las
clasificaciones actuales.
La personalidad se puede entender desde
perspectivas categoriales o desde perspectivas dimensionales. Las
concepciones categoriales típicas son las utilizadas por las
clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas
clasificaciones se basan, como decimos, en el modelo clásico de Kurt
Schneider, y consideran los trastornos de la personalidad como
entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí. Al
constituir cada trastorno una categoría diagnóstica, se asume que
están basados en alteraciones patológicas específicas (Tabla 1).
Tabla 1.COMPARACION DE LAS
CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
|
CIE -10
|
DSM-IV
|
- Paranoide
- Esquizoide
- No equivalente
|
- F60.0
- F60.1
|
- GRUPO I
- Paranoide
- Esquizoide
- Esquizotípico
|
-
- 301.00
- 301.00
- 302.22
|
- Disocial
- No equivalente
- Histriónico
|
- F60.2
-
- F60.4
|
- GRUPO II
- Antisocial
- Narcisista
- Histriónico
-
- Límite
|
-
- 301.70
- 301.81
- 301.50
-
- 301.84
|
- Impulsivo
- Límite
|
- F60.30
- F60.31
|
- Anancástico
- Dependiente
- No equivalente
- Ansioso
|
- F60.5
- F60.7
-
- F60.6
|
- GRUPO III
- Obsesivo-compulsivo
- Dependiente
- Pasivo-agresivo
- Evitativo
|
-
- 301.40
- 301.60
- 301.84
- 301.82
|
La ventaja de los modelos dimensionales es que se
basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por la
agrupación empírica de rasgos y características. Las mismas
dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación
excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a
los trastornos de la personalidad. Al surgir de una agrupación
factorial empírica, las dimensiones reflejan con mayor fidelidad las
posibles entidades psíquicas o biológicas existentes.
Algunos han propuesto que las tres categorias de
orden superior del DSM III R para el eje II (extraño/excéntrico,
dramático/emotivo y ansioso/temeroso) pueden ser las entidades
fundamentales.
Desde la introducción del modelo tridimensional de
Eysenck (neuroticismo, extroversión y psicoticismo) han proliferado
los estudios mediante la técnica de análisis factorial para intentar
hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de rasgos de la personalidad,
llegándose a definir hasta 16 factores en el modelo de Catell. Sin
embargo, la mayoria de los estudios de análisis factorial han
coincidido en la existencia de tres o cuatro dimensiones básicas.
Una de las aportaciones recientes más
significativas en este campo ha sido el modelo tridimensional de
Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por Cloninger son
denominadas "novelty seeking" (búsqueda de la novedad), "harm
avoidance" (evitación del peligro) y "reward dependence" (dependencia
del refuerzo). "Novelty seeking" (NS) se refiere a una tendencia
heredable hacia la excitación en respuesta a los estímulos novedosos.
Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o
de evitación de la monotonía. "Harm avoidance" (HA), es una tendencia
heredada a responder intensamente a indicadores de estimulos aversivos,
aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el
castigo. "Reward dependence" (RD) es una tendencia heredada a
responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a
signos verbales de aprobación social o sentimental).
Otros autores, como Siever y Davis, proponen un
modelo constituído por dimensiones sintomáticas. Así, la inestabilidad
afectiva, la impulsividad, la ansiedad y la desorganización conceptual
serían las dimensiones fundamentales cuya acentuación o reducción
definirían la personalidad de los individuos, sanos y trastornados. Lo
peculiar de este modelo es su vuelta al modelo kretschmeriano, de tal
forma que consideran los trastornos de la personalidad como
manifestaciones atenuadas de los trastoros psicóticos, afectivos o de
ansiedad.
ETIOPATOGENIA
Al igual que ocurre con el resto de los trastornos
psiquiátricos, el origen causal de los trastornos de la personalidad
permanece aún ampliamente desconocido.
Desde antiguo, el concepto de personalidad se
repartía entre los términos temperamento y carácter. Temperamento
hacía referencia a aquella parte de la personalidad relacionada con
los aspectos biológicos, hereditarios y constitucionales del individuo
y estaba relacionado con aspectos de la personalidad de tipo motor
(activación/inhibición). El término carácter se reservaba para la
fracción de la personalidad de origen educacional y ambiental y se
refería a aspectos relacionados con las peculiaridades perceptivas,
emocionales, de pensamiento y de atribución de significado.
En las últimas décadas, de predominio
psicoanalítico dentro de la Psiquiatría, la patología de la
personalidad fue considerada la patología de origen educacional por
excelencia, a diferencia de los trastornos neuróticos y psicóticos en
los que podrían existir componentes heredobiológicos claros. Sin
embargo, los hallazgos de los últimos años no han encontrado
evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente que
demuestran un papel genético son pocos, son menos aún los que
demuestran un origen ambiental.
FACTORES GENETICOS
Diversos estudios han demostrado que algunas
dimensiones básicas de la personalidad tienen un marcado componente
hereditario. Así, el rasgo neuroticismo es en un 55% heredable y el
rasgo extroversión lo es en un 50% (1). En gemelos monocigóticos, la
correlación entre las diferentes escales del MMPI es
significativamente mayor que en gemelos dicigóticos, especialmente en
la escala de introversión social.
En los estudios categoriales, existen datos que
indican que la concordancia para los trastornos de la personalidad del
DSM-III es mayor para los gemelos monocigóticos que para los
dicigóticos (2). En el mismo sentido, los estudios daneses de adopción
encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo
A (esquizoide y paranoide) es mayor en los niños con familiares
biológicos esquizofrénicos pero no en los adoptados por padres
esquizofrénicos (3). Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para
la transmisión genética sobre la transmisión ambiental. Algo parecido
ocurre para el trastorno antisocial de la personalidad, que incide con
mayor frecuencia en los hijos biológicos de padres antisociales
(adoptados por otras familias), pero no en los niños con padres
adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece
relacionado con la aparición de trastorno por somatización en mujeres
de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar,
sospechándose que pudieran tener un origen genético común.
FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS
A principios de siglo, Kretschmer proponía la
existencia de una relación entre el biotipo corporal y las
características de la personalidad, dividiendo los individuos en
esquizotímicos (biotipo leptosómico), ciclotímicos (biotipo pícnico) y
enequéticos (biotipo atlético). Una relación tan clara no ha podido
ser demostrada con los años, pero una serie de datos permiten
sospechar que las características de la personalidad más
temperamentales (de asiento constitucional) se mantienen en la edad
adulta (4).
Las alteraciones neurológicas en la etapa infantil,
incluyendo los estados postencefalíticos y la epilepsia temporal
influyen en la aparición y en la gravedad de los trastornos de la
personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por
inestabilidad emocional de la personalidad, presentan con frecuencia
signos neurológicos menores, que delatan la presencia de anomalías
constitucionales específicas (5). Se han encontrado también anomalías
electroencefalográficas en los pacientes impulsivos a la vez que una
disminución en la amplitud de los potenciales evocados (6).
Se han descrito diversas alteraciones de tipo
neuroquímico en relación no tanto con trastornos sino con rasgos de
personalidad. La impulsividad está asociada a un déficit de la función
serotoninérgica cerebral, manifestada por bajos niveles raquídeos del
ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de
prolactina a los agonistas serotoninérgicos en los individuos
impulsivos (7). Una disminución de la MAO plaquetaria está asociada
tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de
excitación (8). La inestabilidad afectiva podría estar en relación con
alteraciones de la función noradrenérgica y las peculiaridades
cognitivas de los pacientes del grupo I del DSM IV podrían asociarse a
disfunciones dopaminérgicas (9).
FACTORES AMBIENTALES
El sentido común y el dominio del psicoanálisis
llevaron a pensar que los factores ambientales deberian tener un papel
dominante en el origen de los trastornos de la personalidad. Sin
embargo, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar
que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular
aquellas que se consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el
control de esfínteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin
embargo, sí parece existir una relación, de tipo inespecífico, entre
la presencia de trastornos de la personalidad y la calidad de las
relaciones padres-hijos en la infancia (3).
En los últimos años, algunos autores
psicoanalíticos han hecho hincapié en el papel de las relaciones
objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del carácter. Los
individuos con trastorno de la personalidad tienen relaciones
inestables con los otros y con frecuencia alteran las representaciones
de los mismos y maniobran con los sentimientos ligados a ellas.
Para los autores más conductistas, los trastornos
de la personalidad constituyen fundamentalmente alteraciones en el
aprendizaje y la respuesta a los refuerzos sociales. Las teorías
cognitivas inciden en la distorsión de los esquemas del "self" y del
mundo que dominan la actividad psíquica de los trastornos de la
personalidad.
FACTORES CULTURALES
La cultura moldea sin duda la expresión conductual
de los trastornos de la personalidad. Asi por ejemplo, mientras que en
Dinamarca las tasas de autoagresión y suicidio son elevadas, en otras
sociedades del Africa occidental predomina claramente la
heteroagresión y el homicidio como expresión de la ira, demostrando la
existencia de patrones culturales en lo referente a la atribución de
los locus de control y responsabilización (5). Es posible que los
trastornos de la personalidad reflejen un desacoplamiento entre las
características temperamentales internas y la acción
educativa-cultural recibida.
EPIDEMIOLOGIA
El ámbito de los trastornos de la personalidad es
relativamente nuevo para la investigación, por lo que son escasos aún
los estudios epidemiológicos disponibles. No obstante, los datos
disponibles permiten aproximar una prevalencia de 5-15% de tratorno de
la personalidad en la población general, sin una diferencia clara
entre los sexos. Los trastornos de la personalidad son de 5 a 10 veces
más frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan
frecuentes como los trastornos de tipo neurótico.
La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce
a pensar en el papel modificador de factores madurativos. Un dato
interesante es que la prevalencia de trastornos de la personalidad es
mayor en ambientes marginales y de desintegración social. Sin embargo,
cuando se mejoran las condiciones de integración y apoyo en dichas
zonas, las cifras de trastornos de la personalidad disminuyen, lo que
sugiere que los mismos pueden tener un carácter dinámico y no
estático.
El curso de los trastornos de la personalidad es,
por definición, crónico y estable. No obstante, es probable que un
porcentaje alto mejoren por maduración psicológica, desapareciendo de
las consultas. El resto presenta a lo largo del curso una menor
adaptación global que los individuos sanos y que los pacientes
neuróticos, manifestada tanto a nivel laboral como interpersonal, así
como en un mayor consumo de tóxicos y una alta incidencia de problemas
de tipo legal (10).
CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GENERALIDADES
En la clasificación americana (DSM-IV), los
trastornos de la personalidad están recogidos en tres grupos
principales: el primero de ellos está formado por los trastornos de
personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico, y reúne a los
individuos extraños y excéntricos; el segundo grupo incluye los
trastornos de personalidad disocial, límite, histriónico y narcisista
y se caracteriza por los rasgos dramáticos, emocionales y
extrovertidos; el tercer grupo comprende los trastornos de
personalidad por evitación, por dependencia y anancástico, y se define
por los rasgos ansiosos y temerosos.
Pero todos los trastornos de la personalidad
comparten una serie de peculiaridades:
Son conductas maladaptativas con un inicio precoz
en la adolescencia o al comenzar la vida adulta.
Afectan a todas las áreas de la personalidad,
como la cognición, la afectividad, la conducta, el estilo
interpersonal y las relaciones con los demás, causando problemas en el
trabajo y en el amor.
Estas alteraciones tienen que tener un carácter
estable y de larga duración siendo predecible su curso.
Para elaborar la historia clínica de los trastornos
de personalidad, es importante confirmar los datos obtenidos por la
entrevista con los referidos por la familia o amigos. También habrá
que evaluar la reacción del sujeto ante las diferentes situaciones, ya
que son personas que se acomodan mal al estrés y no responden de un
modo flexible a los cambios de la vida, fracasando en la toma de
decisiones. Estas alteraciones producen una repercusión negativa en el
ambiente social o un malestar personal, aunque a menudo estas personas
llegan a aceptarlas como parte integral de su yo y a considerar que
los que están en discordia son los demás y no ellos.
Estos trastornos no son debidos a otras
enfermedades mentales, aunque puedan coexistir, ni tampoco a
enfermedades orgánicas cerebrales, traumatismos o intoxicación por
drogas.
TIPOS
A lo largo de los años se han elaborado distintas
clasificaciones. Actual-mente existen dos principales: la DSM-IV y la
CIE-10. En el presente capítulo nos guiaremos por esta última.
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