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Elizabeth Roudinesco en su artículo
titulado "Psicoanálisis vs. Prozac" (ZE N° 44) pone el acento en la
sugerente pregunta "¿por qué luego de 100 años de existencia y
resultados clínicos indiscutibles, el psicoanálisis sigue siendo
violentamente atacado por aquellos que pretenden sustituirlo con
tratamientos químicos juzgados mas eficaces porque llegarían a las
causas denominadas cerebrales de los desgarramientos del alma?".
Esta pregunta me desencadenó la necesidad de reflexionar ya no del
lado del psicoanálisis sino de lo que es mi practica clínica que
tiene como referencia a la clínica psiquiátrica .Por lo tanto para
ampliar la anterior cuestión mi pregunta es ¿todos los psiquiatras
forman parte del ejercito atacante? ¿en donde se nutren los que
participan del ataque? ¿que es lo que ha cambiado a la psiquiatría
en los últimos años?.
HE Lehmann, prestigioso psiquiatra canadiense, escribió: "para mí la
psiquiatría es una mamá que crío a tres hijas. La mayor es la
psicoterapia, ella como mayor es la que esta mas cerca de su mamá,
hay poca brecha generacional entre ambas, a pesar que esta ha
crecido mucho y ya está bastante madura su mamá no está dispuesta a
que se vaya a vivir sola. Las dos hijas mas jóvenes son las
neurociencias y la salud mental, la primera es la menor, niña precoz
y muy dotada, la del medio es la salud mental, una criatura con
buenas disposiciones pero todavía aquejada por algunos problemas de
identidad como toda hija del medio"(1)
Completaría esta descripción diciendo que la hija neurociencia, tan
pujante y sobre todo vital y renovadora logró ocupar un lugar de
privilegio para su mamá, quien decidió cederle la habitación de su
hermana mayor quedándole como opción a esta, un húmedo colchón en el
piso de un cuarto muy pequeño de la casa.
Una razón de peso para este movimiento familiar también fue, a mi
entender, que un buen amigo de la mayor, llamado el psicoanálisis,
que la acompañaba mucho dándole sostén y prestigio no era la mejor
compañía ante los nuevos tiempos que vendrían, fundamentalmente en
seguir haciéndose cargo del mantenimiento de esta madre a diferencia
de la hija menor que le auguraba a la madre un prometedor futuro,
incluyendo por supuesto, el mantenimiento económico.
Tres hechos de la historia ocurridos a fines de los años 70” y
comienzo de los 80” comienzan a marcar, según mi opinión, el punto
de inflexión en la actual transformación. En primer lugar la muerte
Henry Ey, sin ninguna duda el gran arquitecto de una de las últimas
y más acabada producción teórica en psiquiatría, la concepción
organodinamísta cuyo anclaje estaba en la integración de los modelos
fenomenológicos y la psicopatología. En segundo lugar el fin del
predominio de los psicoanalistas americanos en la asociación
psiquiátrica americana y por añadidura el brutal cambio de rumbo de
las clasificaciones del DSM.
A estos hechos se le agrega, promediando los 80”, la tercera razón
que fue salida al mercado del Prozac (fluoxetina), lo cual motiva
como síntesis de la envergadura que adquirió que el propio Woody
Allen salga a decir en una de sus películas (por lo cual seguramente
consiguió el financiamiento de gran parte de la misma) "todavía no
tengo ningún problema que no lo pueda curar con prozac".
La cuestión de la llamada "píldora de la felicidad" abrió el gran
debate, por cierto no nuevo, pero hasta ese momento pasando por una
época encuentro entre las dos disciplinas, nuevamente se produce la
dicotomía, esta nueva versión puesta en psicofármacos vs.
Psicoanálisis. ¿Qué tenía de nuevo esta molécula mágica? En
efectividad como antidepresivo compartía eficacia con los
tricíclicos el cambio importante es que tenia menos efectos
adversos, pero fundamentalmente, ya no se indicaba solamente en los
estados depresivos únicamente, si no que comenzó a indicarse en
muchos síntomas que hasta allí eran solo terreno de los tratamientos
"por la palabra" como estados de angustia, algunas fobias,
obsesiones severas etc.
Por un lado los pacientes en análisis comienzan a demandarla para
calmar una cantidad importantes de síntomas que no ven rápida
evolución en sus tratamientos, ante la resistencia inicial de los
psicoanalistas a prescribirlos muchos pacientes continúan sus
tratamientos analíticos, no obstante comienzan a ser medicados por 3
algunos médicos psiquiatras o incluso clínicos que aprovechando
históricos enfrentamientos con el psicoanálisis cuentan con el
instrumento que les permite comenzar a fundamentar dicho desprecio.
Comenzaba de esa manera lo que luego se iría transformando en una
línea de investigación centrada en el conocimiento del
funcionamiento cerebral que pasaría a ocupar el rol protagónico de
la evolución de la actualidad psiquiátrica.
Si con el descubrimiento de los neurolépticos en la década del 50”
un primer efecto fue cierto vaciamiento de los manicomios, con los
descubrimientos neurocientificos produciendo nuevos medicamentos,
comenzó un vaciamiento de los consultorios analíticos, produciendo,
hasta en la actualidad, un sostenido interés de muchos analistas en
querer contar con el título de psiquiatras en función de cuestiones
"de mercado", incorporando a los psicofármacos no solo por sus
buenos efectos si no, también, para poder sostener su practica
profesional amenazada por la merma en la demanda de psicoanálisis.
A medida que los nuevos medicamentos fueron ganando terreno en
aliviar rápidamente los síntomas se profundizó la bisagra, los
pacientes demandan soluciones más rápidas, en concordancia con los
nuevos paradigmas en juego, mas eficacia, mas rapidez, mas
individualismo.
Considero importante destacar que una consulta muy frecuente en mi
práctica clínica tiene que ver con una cantidad de sujetos que están
en la edad media de la vida y que las nuevas reglas en juego dentro
del campo social y económico generan un nivel de abrumamiento tal
que vienen a buscar algo «salvador» que les permita estar despejados
de su malestar a la hora de tener que sostener la necesidad de
"estar en forma". Esto incorpora nuevos productos dentro del maletín
junto a los teléfonos celulares están los ansiolíticos y los
antidepresivos, Alplax, Xanax (alprazolan) y prozac (fluoxetina) lo
que Peter Kramer llamara psicofarmacología cosmética.(3)
Actualmente la psiquiatría esta determinada por los aportes de otras
disciplinas científicas, por ejemplo la biología, la inmunología, la
neurología, la endocrinología, las imágenes computadas y los
análisis de laboratorio químicos constituyen las grandes
herramientas de la psiquiatría.
Todo este aparataje se encuentra al servicio de poder dar cuenta del
hecho psíquico o el acto psíquico en su correlato con localizaciones
cerebrales. Lo que se pretende es encontrar los fenómenos humanos
dentro de los laboratorios, en términos exclusivamente biológicos.
La idea es como desalojar definitivamente lo singular, lo
particular, lo subjetivo de cada uno de los pacientes desconociendo
totalmente la causalidad psíquica en la psicopatología.
Me resulta particularmente interesante discutir estos temas con
algunos colegas psiquiatras o con psicoanalistas, encontrándome a
menudo con la respuesta de «vos pensás como psicoanalista» , sin
desconocer que entre mis referencias como psiquiatra encuentro en la
teoría psicoanalítica muchas posibilidades de entender mejor el
sentido de ciertos síntomas pienso que se equivocan aquellos colegas
que creen que la psiquiatría es sinónimo de psicofarmacología, la
psiquiatría cuenta con la farmacología como una de sus herramientas
pero no es la única, la fundamental sigue siendo poder escuchar la
dimensión del sufrimiento de un sujeto dentro del contexto en el que
este esta inmerso, tanto social como familiarmente.
El DSM IV, a pesar que repetidamente se insiste en que es un manual
de estadística ha pasado de hecho a producir una nueva concepción
diagnostica a-teórica orientada básicamente por las moléculas
psicofarmacológicas y sus diferentes efectos. La paulatina
sustitución del concepto de angustia por el de ansiedad, la neurosis
obsesiva por el t.o.c.(Trastomo. Obsesivo. Compulsivo), la neurosis
de angustia por el ataque de pánico, la neurastenia por el muy en
boga hoy en los EE.UU. síndrome de fatiga crónico constituyen la
manifestación más clara de todo borramiento de causalidad subjetiva.
Para poder también "estar en forma" la psiquiatría se ha
remedicalizado. Este hecho tiene consecuencias concretas en su
práctica, se trata de ubicar al psiquiatra dentro del saber médico,
saber que no necesita del paciente para ser eficaz, el médico sabe
lo necesario acerca de la enfermedad por ende el enfermo no sabe
pero tolera "ser sabido" por su medico. En este punto acuerdo con
algunos autores en que con el tiempo la psiquiatría puede diluirse
entre la neurología y la asistencia social. La psiquiatría está
siendo transformada por la investigación científica para formar
parte de la gran familia médica que sostiene en gran medida un
necesario y fluido contacto y relación con la industria
farmacéutica. Industria que ha tenido la inteligencia de ampliar el
marco de sus prescriptores, hoy manejan psicofármacos médicos
traumatólogos, ginecólogos, clínicos como nunca antes prescribían.
Podríamos discutir los aciertos o desaciertos del DSM, lo que se
puede asegurar es que el "gran libro" deja afuera como modelo, todo
lo que se pone de manifiesto con relación al encuentro de un
psiquiatra con su paciente. Y las implicancias del psiquiatra en
relación con ese sujeto.
Dar una indicación es de alguna manera proponerse, es generar una
transferencia y esto también va a ir a formar parte del efecto de
los medicamentos, es justo en este punto donde el psiquiatra se
separa de la ciencia para sostenerse en su propia ética.
El progreso de la ciencia no reduce a una relación científica él
vinculo entre él medico y su paciente. Dice Pierre Pichot «existen
fenómenos que no pueden ser el objeto de una objetivación y aun
menos de una medicación, y cuya existencia solo puede ser percibida
subjetivamente» (4).
Antonio Beneti dice: "El nuevo lenguaje psiquiátrico hace un
universal de los deprimidos de cualquier especie no importa la raza,
religión, lenguaje, territorio, condición social, contexto, etc. El
psiquiatra consulta la lista y así orienta su prescripción, eso sí,
cuidando no cometer errores en los condimentos para que el gusto se
pueda reconocer en cualquier lugar, como las hamburguesas MC” Donals"“.
Todo parece estar conectado con las exigencias de los grandes grupos
que administran los seguros de atención médica, los colegas están en
su gran mayoría entrenados en dar rápida salida al sufrimiento del
paciente agrupando la palabra del mismo en los diferentes criterios
del gran libro de la sabiduría para poder extraer de esta manera
algún psicofármaco que cumpla la misión encomendada. Además, incluso
algunas veces las preguntas están protocolizadas de tal forma que
bien se podrían hacer sin la presencia de un profesional, una
computadora bien podría leer los datos extraídos y por supuesto
clasificarlos para una devolución esencialmente farmacológica.
Considero de fundamental importancia estar absolutamente
interiorizado y actualizado con las fuertes evidencias que surgen de
las nuevas y crecientes líneas de investigación neurobiológicas,
muchas de ellas van teniendo un capital interés para el alivio del
sufrimiento de nuestros pacientes, así como también los avances
significativos en todo lo que concierne a los estudios por imágenes
que nos permiten ir realizando diagnósticos más certeros que se van
confirmando, pero también tenemos que tener cuidado que esta carrera
no siga de largo
Para esto es necesario volver a darle la importancia que merece la
singularidad inclasificable que surge de la subjetividad que anida
en el psiquiatra que escucha para que desde allí amplíe su capacidad
clínica interrogándose desde su lugar todo lo que se pone en juego
dentro del encuentro con su paciente y que pueda hacer convivir los
nuevos aportes con aquellos que fundamentalmente dependen de la
singularidad especifica de cada uno de nuestros pacientes. Por lo
tanto es hora de que Psiquiatras y psicoanalistas discutamos
fecundamente cuales son los alcances y los limites e inconvenientes
que en cada una de nuestra prácticas habita |
