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Manejo del Síndrome del intestino irritable
Michael Camilleri

Salud Humana /
Human Health

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Parte 1 - Parte 2

Programa de Neurociencias Entéricas, Clínica Mayo y Fundación Mayo, Rochester, Minnesota


El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es el trastorno diagnosticado más frecuentemente por gastroenterólogos y uno de los más frecuentes en la medicina general. La tasa de prevalencia global es similar (aproximadamente del 10%) en la mayoría de los países industrializados; la enfermedad tiene un gran impacto económico sobre el uso de los servicios médicos y costos indirectos, principalmente a través del absentismo. El SII es un trastorno biopsicosocial en el cual interactúan tres mecanismos principales: factores psicosociales, alteraciones en la motilidad, y/o función sensorial, intestinal aumentada. Cambios inflamatorios leves sugieren, el papel que tiene la inflamación, especialmente posterior a una enteritis infecciosa, pero esto no ha resultado aún en cambios en el inicio del tratamiento al paciente. El tratamiento de los pacientes se basa en un diagnóstico positivo del complejo sintomático, la exclusión limitada de un padecimiento orgánico subyacente, y la indicación de un ensayo terapéutico. Si los síntomas del paciente son intratables, serán necesarios más estudios, para excluir un trastorno específico de la motilidad u otros trastornos. Los síntomas fluctúan a través del tiempo; el tratamiento se restringe, frecuentemente, a los periodos en los que el paciente presenta síntomas. El tratamiento sintomático incluye el suplemento de fibra para alcanzar una ingesta total de hasta 30 g en aquellos con constipación, los que reciben loperamida u otros opioides contra la diarrea, y aquellos que ingieren dosis bajas de antidepresivos o que utilizan infrecuentemente antiespasmódicos para el dolor. Las terapéuticas convencionales anteriores, no atacan el dolor en el SII. También se están evaluando la psicoterapia conductista y la hipnoterapia. Nuevos planteamientos incluyen alosetron; un antagonista 5-HT3, tegaserod, un agonista parcial 5-HT4, agonistas -opioides, y antagonistas de la neuroquinina para dirigirse en contra de los retos sintomáticos restantes de dolor, constipación e inflamación. La comprensión del eje cerebro-intestinal es clave para el posible desarrollo de terapéuticas efectivas para el SII.

Introducción
Este artículo sobre el manejo del Síndrome de Colon Irritable (SII), se enfoca sobre (1) las definiciones, la epidemiología y la patofisiología como un medio para entender las estrategias para un manejo óptimo; (2) la historia natural y la "seguridad" del padecimiento que justifica un abordaje conservador y tranquilizador hacia los pacientes; y (3) la consideración de terapéuticas previas (convencionales) y de tratamientos recientes del SII.

SII Generalidades: Definiciones, Epidemiología, Patofisiología
El síndrome del intestino irritable (SII) se define como "un trastorno funcional del intestino en el cual el dolor abdominal se asocia con la defecación o con un cambio en el hábito intestinal, que se caracteriza por defecación y distensión."1 La definición unánime y los criterios para el SII han sido establecidos en los "Criterios Roma", basados en los criterios Manning (Tabla 1). Los Criterios Roma han sido aceptados como los criterios del nivel de desarrollo, para estudios de investigación; recientemente han sido refinados y simplificados para que el SII se enfoque sobre los elementos esenciales de dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales.1 Sin embargo, la validación de estos criterios ha sido obstaculizada por la falta de algún marcador biológico para el SII. La especificidad de los síntomas por si sola es relativamente pobre. La especificidad aumenta con la inclusión de estudios limitados que excluyen enfermedades orgánicas.2,3 De esta manera, el SII es un padecimiento que puede ser diagnosticado positivamente en base a una serie de criterios sintomáticos,4-6 y una evaluación limitada para excluir enfermedades orgánicas.7-9

Los datos de prevalencia10-12 a partir de estudio de encuestas osilan entre el 2.9% estimado en los estudios de prevalencia de EUA sobre el diagnóstico del SII13 y la prevalencia de los síntomas en una muestra al azar de la población, la cual puede alcanzar hasta el 20%, dependiendo de los criterios utilizados.10-12 La incidencia precisa del SII no está clara, pero ha sido estimada en casi un 1% anual.14

Los subgrupos sintomáticos en base al hábito intestinal predominante (i.e., SII con predominio de constipación, SII con predominio de diarrea, y SII con movimientos intestinales alternantes) tienen índices de prevalencia iguales (5.2 por 100) en estudios epidemiológicos en el Condado de Olmsted, Minnesota,11 aunque muestras clínicas muestran una distribución diferente, posiblemente reflejando una competencia o un interés de investigación regional. El índice por género en estos subgrupos es similar, excepto en el SII con predominio de constipación, el cual es más común en las mujeres. 11 La preponderancia femenina es más aparente en muestras clínicas (3-4:1) y fue identificada por medio de encuestas por correspondencia. 14 En el estudio perteneciente a los EUA, 11.6% tuvieron SII, 3.6% tuvo constipación funcional, y 1.8% tuvo diarrea funcional.10 La prevalencia del SII es menor en las personas de edad avanzada.15 En el Condado de Olmsted, Minnesota, la prevalencia del SII entre las personas de 65-93 años de edad fue del 10.9%, a comparación con el 17% en aquellos con edades de entre 30-64 años de edad.11 Tradicionalmente, el SII no es diagnosticado en aquellos pacientes que presentan el complejo sintomático por primera vez, después de los 60 años de edad.16

SII Variantes, No Reconocidos por los Criterios Roma II
Aunque los criterios Roma II para el SII son bastante extensos, aún no abarcan algunos patrones clínicos del SII que son identificados por los clínicos y son susceptibles de nuevas terapéuticas. En primera, estos criterios excluyen los subgrupos que se basan principalmente en la disfunción intestinal. Segundo, los criterios no se dirigen hacia la exacerbación posprandial de los síntomas. Estudios experimentales y sintomáticos, en muestras relativamente pequeñas de pacientes, típicamente, sugieren que los síntomas y las disfunciones posprandiales pueden ser importantes, pero esta característica no ha sido incluída aún en los criterios Roma II para el SII. La urgencia rectal y el dolor abdominal o la diarrea se presentan durante el periodo posprandial, y un subgrupo de pacientes tiene una repuesta eminentemente tónica y periódica a la alimentación. 17

Esto puede examinarse mediante preguntas específicas en la historia clínica y tiene una correlación fisiológica clara (aumento de las contracciones posprandiales irradiadas en el SII con diarrea predominante17,18 o reducción de la contracciones colónicas en el SII con predominio de constipación17), mostrado objetivamente por la manometría colónica.17,18 Estudios recientes confirman la asociación de la "sensibilidad" o la "intolerancia" a los alimentos, la cual puede solamente reflejar la exacerbación de los síntomas a causa de la comida.19,20 De hecho, los pacientes con diarrea predominante en el SII tienen respuestas serotoninérgicas aumentadas hacia una comida estándar sugiriendo que la serotonina podría regular estos síntomas. 21 Tagnarsson y Bodemar22 encontraron que casi el 50% de los pacientes con SII reportaron un empeoramiento posprandial de su dolor. Serán necesarios en el futuro más estudios con documentación completa de los síntomas relacionados con las comida.

Tercero, los criterios Roma no incluyen a los pacientes en con diarrea funcional, indolora asociada a urgencia posprandial, borborismos y tenesmo rectal. 16 Debido a la ausencia de dolor abdominal, no se consideraría a estos pacientes como portadores del SII en base a los criterios Roma II, contrariamente a la experiencia y la práctica de muchos clínicos, según fue documentado en la literatura desde hace 40 años. 16

Impacto del SII
Se estima que sólo del 10%-25% de los pacientes con SII buscan atención médica; sin embargo, la enfermedad tiene un enorme impacto económico. En los Estados Unidos solamente, el impacto económico se estima en $25 mil millones anualmente (Tabla 2) a través de costos directos de uso de atención médica y costos indirectos de absentismo del trabajo.10,23-26 En países con seguridad social, los cargos directos son menores, 27-30 pero estos gastos pueden significar aún el 0.05% de las carteras de atención médica.24

Los pacientes con SII se someten a más procedimientos quirúrgicos, incluyendo histerectomía, cistoscopia, y apendicectomía.31,32 El SII explica 2.4-3-5 millones de consultas médicas anuales en los EUA,33 haciéndolo el diagnóstico más frecuente en gastroenterología (aproximadamente 28% del total de pacientes) y explicando el 12% de las consultas de primer nivel. Anualmente, hay 2.2 millones de prescripciones médicas, para el SII, al año en EUA.34 Los pacientes con SII tienen 3 veces más absentismo del trabajo y reportan una calidad de vida reducida.10

Generalidades de los Mecanismos como Base para el Tratamiento
Los síntomas en el SII tienen una base fisiológica, pero no existe un solo mecanismo fisiológico responsable para los síntomas del SII. La Tabla 3 sintetiza los mecanismos patofisiológicos que parecen contribuir al SII. Estos mecanismos individuales no son mutuamente excluyentes: factores psicosociales, alteraciones en la motilidad (Tabla 435-47) y el tránsito, lo cual puede reflejar la severidad de la disfunción colónica,48-50 y la sensibilidad aumentada (Tabla 551-56) del intestino o colon. Datos preliminares sugieren que hay una contribución genética a las alteraciones funcionales del colon57 que requiere una validación aún mayor. La hipersensibilidad gastrointestinal y la disfunción anorectal han sido estudiadas extensamente y se asocian tan frecuentemente al Síndrome51-55 que son objetivos razonables de tratamiento. Se ha formulado la hipótesis de que el funcionamiento periférico alterado de las aferencias viscerales (reclutamiento de los nociceptores silenciosos, excitabilidad aumentada de las astas neuronales posteriores) y el procesamiento central de la información aferente son importantes en la sensación somatovisceral alterada y la disfunción motora en pacientes con enfermedad intestinal funcional.57 Se ha demostrado la disfunción del nervio vago y la función simpática adrenérgica anormal en subgrupos de pacientes con SII con constipación- y diarrea- predominante, respectivamente.58,59

Recientemente, se le ha dado mucha atención a las posibles interacciones neuroinmunes persistentes después de infecciones gastroentéricas, las cuales podrían resultar en una disfunción sensorimotora persistente. 60 Sin embargo, el papel de la infección en el SII es aún controversial. La diarrea infecciosa precede al inicio del los síntomas del SII en 7%-30% de los pacientes en diferentes series.16,60-63 Algunas toxinas podrían tener una asociación mayor con los síntomas a largo plazo en los pacientes con enteritis previa por Campylobacter. No queda claro, sin embargo, si un episodio infeccioso previo podría inducir una respuesta fisiológica provocando síntomas persistentes, incluso en ausencia de inflamación residual demostrable en el intestino. Algunos han planteado la hipótesis de que cambios inflamatorios microscópicos tales como infiltración del sistema nervioso entérico contribuyen al desarrollo del SII. Gwee et al.60 mostró que cerca de un cuarto de pacientes con SII y diarrea infecciosa continúan presentando síntomas después de 3 meses. Sin embargo, estos pacientes fueron admitidos en su hospital local, sugiriendo que sufrían de una forma severa de diarrea, generando así preguntas sobre la generalización de la observación. De hecho, el estudio de comunidad basado en diarreas, en Nottinghan, Inglaterra, sugiere que menos del 10% de los pacientes con diarrea aguda desarrollaron SII posteriormente. A partir del estudio de Gwee et al.,60 parece que la "mente" juega un papel mucho más importante que la "materia" puesto que el estrés diario y la hipocondría son factores predictivos para la persistencia del SII. 64 En contraste, los parámetros fisiológicos tales como el tiempo total de tránsito intestinal y el umbral sensorial no fueron diferentes en pacientes con y sin síntomas de SII, tres meses después de un episodio de diarrea "infecciosa". Algunos pacientes con SII también tienen intolerancia a carbohidratos, lo cual puede contribuir a los síntomas del SII; la intolerancia a los azúcares es en parte determinada por el grupo étnico del paciente. Así, la intolerancia a la lactosa tiene una mayor prevalencia entre los pacientes hispánicos y de raza negra, mientras que la intolerancia a la fructosa y el sorbitol son más prevalentes entre las personas de origen Nor-europeo.65

Los efectos clínicos de la intolerancia a la lactosa también dependen de la carga total de carbohidratos porque la exposición a un equivalente de un vaso de 8 onzas de leche por día, no parece causar síntomas.66 La formación de gas como resultado de una mala digestión en el intestino delgado y su metabolismo subsecuente a nivel del colon, explica la inflamación67; la formación de metabolitos osmóticamente activos provoca la diarrea. Las mediciones del gas intestinal no siempre tienen correlación con los síntomas.68 Los datos experimentales sugieren que los alergenos presentes en los alimentos pueden también ser importantes para el SII.69 Un ensayo clínico mostró que los síntomas en el 40% de los pacientes con SII mejoraron persistentemente con exclusiones dietéticas.70 El papel de las excusiones dietéticas es aún controversial, aunque hay evidencia de que una mayor cantidad (aunque no calidad) de excreción de gas en pacientes con SII puede ser reducida con las dietas de excusión, y estos cambios son paralelos a la mejoría de los síntomas.71

El íleo de los pacientes con SII es excesivamente sensible a los efectos secretores de los ácidos biliares perfundidos.72 Estudios recientes también enfatizan en la interacción entre la retención de gas y otros cofactores, particularmente en pacientes con SII con constipación predominante. Esto llevó al uso experimental de procinéticos colónicos como un medio para aumentar la eliminación de gas,73-75 lo cual mostró un aumento en la eliminación de gas. Sin embargo, esto se asoció a la exacerbación del dolor abdominal, efecto colateral bien conocido de la anticolinesterasa neostigmina; son necesarios otros acercamientos que no incrementen el dolor. El estrés y las emociones afectan la función gastrointestinal76 y causan síntomas a un mayor grado en los pacientes con SII que en controles sanos. Los síntomas psicológicos más comunes en pacientes con SII incluyen somatización, ansiedad, hostilidad, fobia y paranoia.77-79 La identificación de esta co-morbilidad y somatización es clave para optimizar el tratamiento del paciente.80 Los pacientes con SII, vistos en clínicas médicas, tienen escalas elevadas de depresión, ansiedad, somatización y neurosis.81,82 Al momento de la presentación, casi la mitad de los pacientes con SII tienen uno o más de estos síntomas. Dado que los síntomas psicosociales modulan la experiencia de los síntomas somáticos, contribuyen a un mayor comportamiento enfermo, a un mayor número de consultas médicas y a una capacidad reducida para enfrentar la enfermedad, que son tan comunes entre los pacientes con SII. Los estresores de la vida diaria y la hipocondría son determinantes importantes de los pacientes con diarrea pos-infecciosa, quienes desarrollan un cuadro completo de SII a los 3 meses.

El rol del abuso físico y sexual en el desarrollo de los factores psicosociales manifestados por los pacientes con enfermedad gastrointestinal funcional es controversial.83,84 Si se identifica, el abuso requiere de un manejo específico y especializado. Por tanto, otras terapéuticas se enfocan en el ángulo psicoterapéutico.85 Hasta hace poco, relativamente, los intentos de desarrollar terapéuticas efectivas han sido obstaculizadas por diseños pobres de ensayos.86 La psicopatología o distress psicológico manifestado particularmente en pacientes que se presentan en una clínica87 y aquellos con una historia de abuso88 enfatiza la importancia de un abordaje holístico hacia el paciente.

Historia Natural del SII: Un "Diagnóstico Seguro" y la importancia de dar tranquilidad

El SII es una enfermedad crónica con un curso extremadamente variable en la población general. Aunque los síntomas funcionales a nivel gastrointestinal son frecuentes en las personas de mediana edad, la prevalencia general en una muestra de la comunidad parece relativamente estable durante 12-20 meses. Hay un grado sustancial de "movimiento" porque los síntomas de muchas personas fluctúan con el tiempo, y por lo tanto entran y salen de la cohorte del SII.11,89 El SII es un diagnóstico "seguro". El seguimiento de estos pacientes rara vez revela ser un padecimiento orgánico grave, y está bien justificado el tiempo dedicado a la estrategia clínica para tranquilizar al paciente de que el diagnóstico es benigno sin un riesgo significativo de omitir una enfermedad orgánica.90,91

La fluctuación de los síntomas con frecuencia resulta en la búsqueda de una nueva opinión médica. Investigaciones repetitivas sólo sirven para reforzar el comportamiento de la enfermedad. Por otro lado, es igualmente importante que los médicos no atribuyan al SII, aquellos síntomas que no encajan en el Síndrome habitual, en el paciente individual, o síntomas que no se ajustan con la características del complejo sintomático incluido en los criterios Manning o Roma. La presentación de sangrado rectal, anemia y/o un índice alto de sedimentación eritrocitaria son factores predictivos negativos significativos para el SII en el estudio de Kruis et al.2 del SII, y constituyen características de alarma que son fáciles de detectar en la evaluación de los pacientes con SII que presentan síntomas gastrointestinales. De manera similar, en la presencia de rectorragia (que no fue un indicador independiente significativo en el estudio de Kruis et al.), está obligada una investigación más profunda.

Estrategia Diagnóstica en Pacientes con SII

Principios Generales
El diagnóstico del SII se basa en la identificación de síntomas acordes con el Síndrome y la exclusión de enfermedades orgánicas que tengan una presentación clínica similar.1-8

Un acercamiento y manejo conservadores incluyen la identificación a través de criterios con base sintomática (e.g., criterios Manning4 o Roma II1) y ensayos terapéuticos. Actualmente existen exámenes diagnósticos, de relativo bajo costo, que ayudan en la identificación del mecanismo subyacente (Figura 1) en pacientes que no responden a los ensayos empíricos; por definición, los exámenes deberían seguir el ensayo empírico en este Síndrome relativamente benigno. Revisiones recientes, aprobadas por el Comité de Práctica de la American Gastroenterological Association,8 han sugerido estrategias de diagnóstico y tratamiento del SII.

El primer paso es una evaluación cuidadosa de los síntomas del paciente. Los criterios Manning o Roma pueden ser usados en una forma proactiva, positiva para elevar la sospecha clínica del SII. La ausencia de rectorragia es de ayuda para excluir una enfermedad orgánica. Una exploración física completa y una serie limitada de estudios iniciales son necesarios para excluir enfermedades orgánicas estructurales, metabólicas o infecciosas.4-7 Estas incluyen exámenes hematológicos y químicos; índice de sedimentación eritrocitaria; búsqueda de sangre oculta en heces, examen coproparasitoscópico (en aquellos con predominancia de diarrea); sigmoidoscopía flexible; y, en aquellos mayores de 40 años de edad o con antecedente familiar de pólipos colónicos o cáncer, una evaluación completa del colon.

Estudios oficiales han evaluado el papel de un estudio más especializado. La ultrasonografía o la tomografía computada del abdomen y de pelvis31,92,93 y la biopsia rectal94, proveen poco valor adicional al trabajo más simple propuesto para el SII. Sin embargo, la biopsia rectal puede ser apropiada para excluir colitis linfocítica/microscópica o colagenosa en algunos pacientes con diarrea indolora. La controversia sobre la sigmoidoscopía flexible versus la colonoscopía como un examen de detección de enfermedades orgánicas no se ha resuelto aún; un abordaje es el utilizar los criterios de la Sociedad Americana del Cáncer o la Organización Mundial de Salud95-97 para seleccionar el procedimiento endoscópico indicado para la detección del cáncer de colon en pacientes con sospecha de SII.

Una búsqueda cuidadosa de factores psicosociales, estrés, y posible abuso físico y sexual identificará datos que podrían requerir atención específica. El establecer una relación médico-paciente efectiva y el evaluar la agenda del paciente, son cruciales para el tratamiento efectivo del paciente.88 La figura 1 sintetiza el abordaje de la atención médica en pacientes con SII.

La disfunción pélvica es un trastorno discreto y puede presentarse con síntomas acordes con el SII con predominio de constipación: constipación, tenesmo rectal y dolor abdominal secundario. Estos síntomas resultan de un fracaso en la coordinación de las funciones que normalmente resultan en la evacuación rectal. Una historia y exploración física cuidadosas, y exámenes clínicos o radiológicos simples pueden identificar a estos pacientes, y una relajación física y con retroalimentación lleva a una mejoría significativa, incluso a una curación; en estos casos, ningún tratamiento farmacológico o quirúrgico es útil. La identificación apropiada y el tratamiento de la disfunción del piso pélvico es la clave para un alivio al menos parcial en pacientes con SII, con predominio de constipación, coexistente.98

Una revisión cuidadosa de los resultados de las pruebas de detección ayudan a tranquilizar al paciente. Si cualquiera de los resultados de los exámenes son anormales, puede ser necesario un estudio o un tratamiento posterior. Una vez excluidos las alteraciones estructurales o bioquímicas, es útil el tranquilizar al paciente sobre el significado de estos hallazgos normales.

Un ensayo terapéutico es parte del proceso diagnóstico (Tabla 6). Típicamente, un ensayo terapéutico debe ser seguido durante al menos 4 semanas. También existe evidencia de que uno de los medicamentos de una clase terapéutica podrían ser más efectivos en un individuo, y que puede haber alguna ventaja en ensayos secuenciales de distintos fármacos en el mismo grupo. Esto es particularmente relevante en ensayos de antidepresivos, como fue demostrado por Clouse et al.99 Esta observación clínica refleja en parte, la respuesta repetitiva al placebo en el SII. Alternativamente, puede reflejar los diversos efectos farmacológicos (serotoninérgico, adrenérgico, anticolinérgico) de los diferentes fármacos antidepresivos y la posibilidad de que la modulación neuroquímica específica pueda ser necesaria en diferentes pacientes. En la Tabla 6 se sintetizan algunos planteamientos sugeridos para el uso de ensayos terapéuticos en diferentes subgrupos de pacientes.

Pueden requerirse exámenes diagnósticos adicionales (Figura 1) si el ensayo terapéutico falla.8 El examen más apropiado dependerá del síntoma predominante en el paciente individual y de los ensayos terapéuticos realizados previamente. En pacientes con constipación predominante, se indican exámenes de tránsito intestinal y del proceso de evacuación del excremento, cuando falla el ensayo de fibra y laxantes osmóticos. En pacientes con diarrea predominate o con síntomas de distensión abdominal (dolorosa), una historia dietética más detallada puede identificar los factores que puedan estar agravando o incluso causando estos síntomas. La ingesta de lactosa, fructosa, o sorbitol puede inducir estos síntomas entre los pacientes con diarrea predominante. Por lo tanto, debe realizarse un examen de aliento de hidrógeno láctico, o se debe incluir una dieta de exclusión de lactosa en el ensayo terapéutico. Entre los pacientes con distensión abdominal predominante, una radiografía simple de abdomen durante un episodio agudo de dolor provee cierta tranquilidad de que no existe una obstrucción mecánica. A partir de entonces, es razonable un ensayo terapéutico con un relajante de músculo liso (tratado más abajo). La efectividad, de los relajantes de músculo liso, en el tratamiento del SII, es controversial

Terapéuticas Convencionales para el SII
Un tratamiento efectivo requiere de una relación médico-paciente efectiva88 y una atención al arte de curar además de a la ciencia de la medicina moderna. La educación de los médicos, cirujanos, ginecólogos y pacientes con respecto al SII y a su tratamiento es esencial para reducir los costos directos; es probable que nuevas ideas sobre la patofisiología y mecanismos, nueva farmacoterapia (Tabla 7), y el enseñarle al paciente habilidades para manejar el Síndrome reduzcan los costos indirectos o sociales y pueda tener un impacto en los costos tangibles.25


 

 

 

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