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Fuente
Secpre
Tema 2: La Piel.
Cicatrización epidérmica
TEMA 1. DEFINICIÓN. MARCO DE LA ESPECIALIDAD
Marcos Delgado Mora.
Médico Residente. Hospital Universitario La Paz. Servicio Cirugía
Plástica. Madrid
Beatriz Berenguer Frohner. Médico Adjunto.
Hospital del Niño Jesús. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
Gregorio J Gómez Bajo. Médico Adjunto.
Hospital Universitario La Paz. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
Jorge Fernández Delgado. Hospital
Universitario La Paz. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD
Introducción a la Especialidad
Según consta en el Programa de la Especialidad, (R. DTO. 127/84) la
Cirugía Plástica y Reparadora se encuentra en constante progreso,
desarrollo y evolución. Se la denomina, de forma oficial, con terminología
diferente según los países: Cirugía Plástica, Cirugía Plástica y
Reparadora, Cirugía Plástica y Reconstructiva así como Cirugía Plástica,
Reconstructiva y Estética, término pendiente de aprobación para la
Especialidad en nuestro país.
Desarrollo histórico
La Cirugía Plástica es una rama especializada de la cirugía implicada en
la reparación de las deformidades y la corrección de los defectos
funcionales.
Etimológicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: “Girurguiki”
(cirugía, mano, obra) y “Plastikos” (moldear). Ya en 1798 Desault empleó
el término “Plastique”. Posteriormente Von Graefe lo incorporó en su
monografía “Rhinoplastik” (Berlín, 1818), pero fue un cirujano alemán,
Edmund Zeis quien lo populariza al publicar en 1838 su tratado “Handbuch
der Plastichen Chirurgie”, bautizando así a esta rama quirúrgica, que
experimentó un gran desarrollo a partir de la primera Guerra Mundial.
Los orígenes de la Cirugía Plástica los encontramos en la Historia Antigua
y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los
defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. En la
India Sushruta (año 600 a.J.) describió intervenciones para la
reconstrucción nasal, que son la base de técnicas actuales. En la época
romana Celso (25 a.j.) empleó colgajos de avance y es probablemente el
creador del colgajo en isla con pedículo subcutáneo. También se
describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas
nasales y mandibulares hasta intervenciones de hipospadias. Posteriormente
los Arabes trajeron los trabajos de Sushruta a Occidente.
El Renacimiento nos proporcionó la figura de Gaspar Tagliacozzi (1545) que
es considerado un hombre clave en el desarrollo del la Cirugía Plástica
"moderna" por sus trabajos, particularmente en reconstrucción nasal. Sin
embargo en los siglos posteriores se pierde el interés en estas técnicas.
En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta cirugía,
probablemente asociado a los avances en la anestesia (el siglo de los
cirujanos). Von Graefe emplea las técnicas de reconstrucción nasal durante
las Guerras Napoleónicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar y
clasifica las quemaduras según su profundidad; von Langenbeck desarrolla
el tratamiento de la fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer
injerto cutáneo…sus importantes contribuciones han llegado hasta nuestros
días. Es también el momento en que el término "Cirugía Plástica" se
populariza y aparece como tal en diversos tratados.
La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza lo que hoy
consideramos Cirugía Plástica. El enorme número de pacientes heridos por
proyectiles forzó la organización de centros especializados tanto en
Europa como en Estados Unidos. Donde esta especialidad no estaba
reconocida. De estos centros surgen los nombres de Sir Harold Gillies y
V.H. Kazanjian, "padres" de muchas de las técnicas que actualmente
empleamos… y del instrumental requerido para ellas. Con la paz y la
relativa prosperidad del periodo de entreguerras apareció una nueva rama
de la Cirugía Plástica: la Cirugía "Estética" o "Cosmética".
En 1931 se publica por primera vez la "Revue de Chirurgie Plastique".
Con la II Guerra Mundial y sus horrores el campo de la Cirugía Plástica se
amplía enormemente y deja de estar confinada más o menos a la
reconstrucción maxilofacial. Tras la Guerra se inicia la publicación del "Plastic
and Reconstructive Surgery" en USA y del "British Journal of Plastic
Surgery". También se crean las sucesivas Sociedades de Cirugía Plástica.
En España algunos cirujanos generales comenzaron, por interés personal o
por necesidad, a utilizar técnicas básicas de Cirugía Plástica en el
tratamiento de sus pacientes. En el siglo XIX destacaron Hysern y Argumosa
que desarrollaron técnicas originales de trasplante de tejidos. A
principios del XX el profesor Cortes Llado, Catedrático de Patología
Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visitó la escuela
francesa liderada por Morestin y plasmó sus conocimientos en su libro
titulado “Cirugía Plástica Facial”. En el ya apuntó al “buen acierto de
reunir en Servicios individualizados a cirujanos que han demostrado
afición y aptitud para esta clase de cirugía tan especial que se basa en
la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo.” En el mismo
libro define el objetivo de la Cirugía Plástica como la “conservación de
la forma o la perfección morfológica que la mayoría de las veces va unido
a un objetivo fisiológico como es la conservación o recuperación de la
función”.
Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de
los mutilados de guerra impulsó el desarrollo de la Cirugía Plástica en
nuestro país. El capitán Sánchez Galindo visitó prestigiosos servicios
como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se creó el primer
Servicio de Cirugía Plástica en el “Hospital General Mola” de San
Sebastián. Tras finalizar la guerra se trasladó al Hospital Gómez Ulla de
Madrid. Casi simultáneamente la Cruz Roja comenzó a crear servicios de
Cirugía Plástica en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia.
Desde entonces las siguientes fechas han marcado importantes avances en
nuestra especialidad:
En 1955 la Cirugía Plástica es reconocida en la Ley de Especialidades con
la denominación de Cirugía Reparadora, que posteriormente se cambia al de
Cirugía Plástica y Reparadora. Actualmente el Ministerio de Sanidad
estudia un nuevo cambio de denominación a Cirugía Plástica, Reparadora y
Estética, puesto que esta última es una parte integrante esencial de la
Especialidad.
El 21 de mayo de 1956 queda oficialmente constituida la Sociedad Española
de Cirugía Plástica.
En 1960 el Instituto Nacional de Previsión crea en Madrid el Servicio
Nacional de Cirugía Plástica y Reparadora. A partir de entonces y
coincidiendo con el desarrollo socio-económico del país, la Seguridad
Social inicia la creación de una red Hospitalaria de Departamentos y
Servicios de Cirugía Plástica.
En 1978 se crea la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía
Plástica, que es asesora de los Ministerios de Educación y Ciencia y
Sanidad y Consumo en relación con temas como la formación de
especialistas, elaboración de programas, titulación, etc.
En 1986 se inicia la publicación de la “Revista Española de Cirugía
Plástica”, que posteriormente cambia el nombre al de “Cirugía Plástica
Ibero-Latinoamericana” para ser órgano oficial de la Federación
Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Actualmente la
revista se distribuye a 24 países y tiene una tirada de 12800 ejemplares
anuales.
Definición. Situación actual. Organismos que definen la
Especialidad
En el Programa de la Especialidad, aprobado por la Secretaría de Estado de
Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia
(Resolución 15-7-86), ratificado y actualizado en 1996, la Cirugía
Plástica y Reparadora (CPL) se define como una rama de la cirugía que se
ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso congénito, adquirido,
tumoral o simplemente involutivo que requiera reparación o reposición de
estructuras superficiales que afecten a la forma y función corporal,
estando sus técnicas basadas en el trasplante y movilización de tejidos.
Para esto se emplean injertos, plastias e implantes de material inerte.
Así pues es una especialidad relacionada tanto con la forma, implícita en
el término “plástica”, como con los aspectos funcionales, sean estos la
reanimación de una cara paralítica, la restauración de la función de una
mano o la cobertura de los defectos del miembro inferior para permitir la
marcha. Un sentido de la forma y la habilidad para realizar un juicio
estético son cualidades críticas para cualquier cirujano plástico. Es raro
que exista una intervención en nuestra especialidad que no requiera un
criterio “estético”, desde la localización de las incisiones a la elección
de determinada técnica frente a otras posibles. La CPL fue esencialmente
“reconstructiva” hasta el siglo XX, lo que motivó la distinción posterior
entre C. Estética y C. Reconstructiva. Esta división es un tanto
artificial. Así como la mayoría de los procedimientos reconstructivos
tienen un componente “estético” (p.ej. la reconstrucción mamaria), lo
contrario también es cierto.
En el momento actual se admite que el campo de actuación de la Cirugía
Plástica corresponde a:
-
Quemaduras y sus secuelas
-
Tratamiento quirúrgico de tumores en todas aquellas
regiones en las que sea necesaria la reconstrucción mediante plastias o
injertos
-
Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas
externas de la región cráneo-cérvico-facial, así como de otras regiones
que exijan plastias o injertos
-
Tratamiento quirúrgico de aquellas regiones en las que se
requiera reconstrucción de tejidos blandos
-
Cirugía de la mano
-
Cirugía estética
Es una especialidad “única” en el sentido que abarca todo el cuerpo y no
tiene un área anatómica definida. Abarca pues numerosas “subespecialidades”,
teniendo cada Servicio una cartera de servicios concreta que viene marcada
por:
-
las necesidades asistenciales de la población
-
la existencia o no de otros Servicios hospitalarios que
traten la patología que se solapa con aspectos que manejan los cirujanos
plásticos (ORL, COT, Maxilofacial, etc.)
-
el tratamiento o no de grandes quemados.
El tratarse de una especialidad de contornos tan amplios conlleva dos
características esenciales:
-
por un lado el elevado grado de sinergias o áreas de
mayor interacción con otras especialidades, servicios o niveles
asistenciales donde un buen esquema de cooperación conduce a un mayor
beneficio para el paciente,
-
por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en
colaboración con otras especialidades, de una serie de actividades,
líneas de procesos o unidades clínicas de superespecialización
(reconocidas o no formalmente).
Distintas organizaciones mundiales, europeas y españolas definen la
especialidad de Cirugía Plástica. Entre ellas cabe destacar la IPRAS
(Internacional Confederation for Plastic Reconstructive and Aesthetic
Surgery) que como asociación de 88 sociedades nacionales mundiales
promueve el avance y el intercambio científico, patrocina reuniones y se
ocupa de mejorar los estándares de la especialidad, y la FILACP
(Federación Ibero-Latinoamericana) que engloba a España y Portugal y todos
los países de habla hispano-lusa en el continente americano.
En Europa destaca la EURAPS (European Association of Plastic Súrgenos).
Por otra parte, la Cirugía Plástica es una de las 24 especialidades
integrantes de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS).
En España, la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
(SECPRE) tiene por objeto contribuir con todos los medios a su alcance al
progreso científico y conocimiento práctico de la Cirugía Plástica. Esta
misión se lleva a cabo mediante la celebración de sesiones científicas,
edición y publicación periódica de la revista “Cirugía Plástica
Ibero-Latinoamericana” y de publicaciones extemporáneas y la organización
de cursos, conferencias, reuniones, exposiciones, etc.
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA
DENTRO DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS
Función Asistencial
Teniendo en cuenta la organización de las prestaciones
sanitarias en el actual Sistema de Salud, el cirujano plástico ejerce su
actividad asistencial en el ámbito hospitalario. Las normas que regulan
la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales están
contenidas en el reglamento aprobado en el R.D. 521/1987 (BOE 14-4-87).
Los servicios y actividades a que se refiere el mencionado Reglamento se
agrupan en las siguientes divisiones:
• GERENCIA
• DIVISIÓN MÉDICA
• DIVISIÓN DE ENFERMERÍA
• DIVISIÓN DE GESTIÓN Y SERVICIOS GENERALES
Los Servicios y Unidades de Cirugía Plástica, así como todos aquellos en
los que se desarrollen funciones médico-asistenciales, están adscritos a
la División Médica del Hospital. Al frente de ésta se encuentra un
Director Médico que ejerce las funciones de dirección, supervisión,
coordinación y evaluación del funcionamiento de los servicios médicos,
proponiendo al Director Gerente, en su caso, las medidas necesarias para
el mejor funcionamiento de dichos servicios.
Tradicionalmente los puestos médicos asistenciales de los
Servicios de Cirugía Plástica se han distribuido como sigue: Jefe de
Servicio, Jefe de Sección, Médicos Adjuntos y Médicos Internos
Residentes.
Con el desarrollo de la Ley General de Sanidad, y en
concreto de las Ordenes Ministeriales de 25 de Abril de 11984 (BOE
28-4-84), de 24 de Julio de 1984 y de 21 de Noviembre de 1984 (BOE
28-11-84), se establecen nuevos puestos asistenciales que se añaden a
los anteriores y que, en cierto modo, pretenden sustituir a los
existentes. Estos nuevos puestos son los de Director Médico de
Asistencia Especializada y el de Facultativo Especialista de Área (FEA).
Este último es el profesional que habiendo alcanzado la
formación necesaria en la especialidad, asume la responsabilidad
profesional ante el enfermo, sometido a la supervisión del Jefe
inmediato (Jefe de Sección y/o Jefe de Servicio). Conoce el programa
anual del Servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que
se le asignan. Realiza las tareas que le corresponden, en función de lo
establecido en el programa anual del Servicio. Participa activamente en
la Docencia Postgraduada y en los Programas de Formación Continuada.
Además participa activamente en los trabajos y líneas de Investigación
del Servicio. Su responsabilidad se extiende a todo el Area Sanitaria
(ver punto tres de la Memoria).
Es la Atención programada que el FEA de Cirugía Plástica
hace a requerimiento de:
-
Centros de Atención Primaria
-
Especialistas de Atención Especializada
-
Otros Servicios y Especialidades del Centro
-
Otros Servicios de Cirugía Plástica que no dispongan de
la Unidad específica del centro
-
En los casos de disponer de Unidades de “referencia
nacional”, a petición de las Autoridades Sanitarias Competentes y a
través del sistema de canalización de pacientes procedentes de otras
Comunidades Autónomas
Se dividen desde un punto de vista organizativo en:
-
Primera Consulta: en ella se procede a la elaboración
de la Historia clínica. Es por tanto imprescindible la realización de
una correcta anamnesis y evaluación de antecedentes personales, una
completa exploración física, alcanzar si fuese posible un diagnóstico,
proceder a la solicitud de pruebas complementarias precisas para
alcanzar un diagnóstico o permitir al elaboración de un correcto plan
terapéutico. Asimismo se comenzará a orientar al paciente hacia la
intervención quirúrgica en caso de ser precisa. En esta fase resulta
igualmente fundamental informar verbal y de modo escrito al paciente:
Consentimiento Informado
-
Consultas Sucesivas:
a) prequirúrgicas.- consiste en la evaluación de las
pruebas solicitadas en la primera consulta persiguiendo de modo
genérico uno de los siguientes fines:
-
llegar a un diagnóstico de presunción
-
establecer la indicación quirúrgica
-
recabar el consentimiento informado escrito
b) postquirúrgicas.- control postoperatorio del
paciente, evaluando su evolución y procediendo al alta así como a la
información delos resultados obtenidos en las intervenciones
realizadas
c) evolutivas.- en aquellos casos en los que el
tratamiento conservador haya sido la opción terapéutica establecida o
bien en el seguimiento de pacientes atendidos en la Urgencia del
Servicio
La actividad quirúrgica programada habitualmente
desarrollada en los Servicios de Cirugía se divide en:
-
Cirugía realizada bajo anestesia local y/o troncular
(no se precisa colaboración con el Servicio de Anestesia)
-
Cirugía Mayor Ambulatoria: procedimientos en los que se
precisa la intervención del anestesista pero que permiten el Alta del
paciente en el mismo día de la intervención (no precisa ingreso)
-
Cirugía Mayor con ingreso Programado.- es la cirugía
mayor convencional que precisa atención del anestesiólogo así como la
coordinación con dicho Servicio (habitualmente precisan de Reanimación
posquirúrgica)
Fase intraquirúrgica: Tal y como se ha descrito en la
descripción de la especialidad los campos quirúrgicos y las habilidades
del cirujano plástico son múltiples y varían en función de la demanda
asistencial de la población asignada así como en la adscripción a
determinadas Unidades específicas de tratamiento.
El ejercicio de la práctica quirúrgica es, en esencia, la
actividad princeps de todo cirujano plástico.
Fase posquirúrgica: El Cirujano Plástico es el
responsable del control postoperatorio inmediato del paciente
intervenido en colaboración con el Anestesiólogo (si se hubiese
precisado su colaboración) y del personal de enfermería. El concepto
“colaborar” no puede entenderse en modo alguno como “delegación de
funciones indelegables” ya que ello generaría una responsabilidad que se
analizará con posterioridad. En esta fase es fundamental una serie de
actividades que comprenden: información a familiares, aplicación de
protocolos y vías clínicas relativas a al actuación quirúrgica
realizada, supervisión de la actividad d enfermería, etc.
El Facultativo Especialista de Área de Cirugía plástica
tiene unas funciones administrativas igualmente indelegables. Entre
ellas destacan:
-
Redacción y elaboración de Historias Clínicas y de
Informes de Alta (supervisión en caso de haber sido redactados por los
Médicos residentes, debiendo figurar por escrito dicha supervisión
mediante la firma legible)
-
Redacción y emisión de informes solicitados por los
pacientes (a los que éstos tuviesen derecho)
-
Redacción y emisión de informes y protocolos a petición
razonada y razonable de la Dirección Médica, Gerencia o cualquier
estamento administrativo u asistencial del centro.
-
Atención en urgencias/Atención Continuada
Objetivos: La Atención Continuada abarca toda aquella
actividad desarrollada fuera del horario laboral reconocido por el
centro para el Servicio de Cirugía Plástica. Se puede dividir en una
serie de actividades diferenciadas que son:
a) Pacientes ingresados.- atención de cualquier tipo de
incidencia que precisa de la intervención médica de aquellos pacientes
asignados al Servicio de Cirugía Plástica
b) Urgencias Internas.- a solicitud de cualquier otro
facultativo del Centro se evaluará y atenderá todas aquellas situaciones
que sean consideradas por el Servicio solicitante como subsidiarias de
valoración y tratamiento Urgente por Cirugía Plástica
c) Urgencias Externas.- todas aquellas demandas de
asistencia médica competencia de la Especialidad de Cirugía Plástica (en
función de las diferentes asignaciones y ordenaciones del hospital)
procedentes de pacientes externos al Centro que acudan aya sea por
decisión propia o por traslados procedentes de otros centros.
Organización: Este tipo de atención puede variar en
función de la Organización del centro que habitualmente organiza esta
atención en función de la demanda asistencial de la población
susceptible de ser atendida. Así los tipos más comunes de distribución
son:
Tipos de Guardia:
a) Presencia física.- el facultativo permanece en el
centro durante las 24 horas del día
b) Presencia localizada.- el facultativo se encuentra
localizado en un radio que permita su asistencia dentro de un margen
aceptable de tiempo a requerimiento del centro desde que finaliza la
jornada laboral hasta que comienza la siguiente.
c) Mixtas.- el facultativo prolonga su estancia (de
presencia física) en el centro más allá del horario correspondiente a la
Jornada laboral hasta una determinada hora, momento en el cual pasa a
encontrarse de presencia localizada. Esta hora suele corresponderse con
el momento estadísticamente determinado en el que se produce un descenso
de la demanda asistencial de Urgencias (habitualmente las 22:00 horas)
Normativa: Cada hospital elabora su propio Organigrama en
relación con diversos factores concurrentes en el Servicio y que
fundamentalmente son: demanda asistencial, situación de facultativos de
más de 55 años acogidos a modalidades de asistencia alternativa
(disponibilidad de Plantilla), contratación de facultativos
específicamente asignados a este tipo de atención sin incorporación a la
plantilla permanente y sin intervención en otras actividades.
Función Docente
Recogida en el Titulo VI de la Ley General de Sanidad, toda la estructura
asistencial del Sistema Sanitario debe estar en disposición de ser
utilizada para la función docente de los profesionales. Es función del
Especialista la participación activa en programas docentes y de
investigación del centro hospitalario.
-
Pregrado
Consiste en la colaboración en la enseñanza a los alumnos
de Medicina en los hospitales que tienen convenios con la Universidad.
Se divide en:
-
Actividades prácticas: el alumno acompaña al FEA en la
consulta y visita a los pacientes así como en el desarrollo de la
actividad quirúrgica
-
Actividades teóricas: asiste a las sesiones clínicas y
del hospital
-
Actividades de tutorías: dirección por el facultativo
de tesinas, trabajos de investigación y revisiones bibliográficas.
En general la cirugía plástica esta poco introducida en
la enseñanza pregrado y los temas correspondientes a la especialidad
suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto a la formación
clínica de estudiantes, la Cirugía Plástica esta contemplada en general
como créditos optativos. Destacando su presencia como asignatura en el
programa de la Universidad Autónoma de Barcelona
Recientemente se ha creado en algunas Universidades la
figura del Colaborador Clínico Docente (Universidad Autónoma de Madrid).
Esta figura viene a sustituir la correspondiente tradicionalmente al
Profesor Honorario. Ello es una expresión de la progresiva incorporación
de la especialidad de Cirugía Plástica a la formación pregrado en las
facultades de Medicina
-
Postgrado
La colaboración docente postgrado se circunscribe
fundamentalmente a dos ámbitos: médico y de enfermería. Dentro del
ámbito médico de este tipo de docencia destaca:
a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que
desempeñen sus funciones en centros acreditados tienen la obligación de
colaborar en la docencia de los médicos residentes de la especialidad y
de los rotantes a través de los programas de formación expuestos en la
Guía de Formación de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad
y Consumo junto al Ministerio de Educación y Ciencia. Es misión del
tutor la evaluación continuada y la emisión del Certificado de
Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC.
b) Diplomaturas Superiores en Enfermería: Las Escuelas de
Enfermería en su labor de desarrollar una especialización cada vez más
exhaustiva de su personal una vez obtenida su diplomatura han elaborado
diversos programas en los que la colaboración de los facultativos
resulta fundamental. Ello permite orientar al personal de Enfermería a
un conocimiento más profundo de la Especialidad así como a una mayor
integración del mismo en las actividades propias de los Servicios de
Cirugía Plástica.
-
Tercer Ciclo: Doctorado (ver también función
investigadora)
Colaboración en cursos de doctorado y dirección de tesis
y proyectos de investigación relacionados con la especialidad.
-
Formación Continuada
a) Personal facultativo: La normativa referente a la
formación continuada está recogida por la Joint Comision on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAH) así como en el Real
Decreto 521/87. Es un derecho del médico y un deber del Sistema
sanitario para con el especialista, disponer de medios que le permitan
actualizar sus conocimientos conforme la investigación y la tecnología
van avanzando.
El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, suscrito el 15 de
diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de formación
médica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron:
-
la creación de la Comisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud
-
el carácter voluntario y descentralizado de la
formación y acreditación con competencias de las Comunidades Autónomas
y una vigencia de seis años prorrogables automáticamente.
Los métodos por los que se imparte la formación
continuada son:
-
Sesiones clínicas del servicio,
-
Sesiones bibliográficas (bases de datos bibliográficas
de uso general, a recursos de MBE y a informes de agencias de
evaluación de tecnología),
-
Sesiones conjuntas con otros servicios,
-
Sesiones interhospitalarias,
-
Jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas,
simposios, congresos, coloquios, Estancias en otras Instituciones
Sanitarias, nacionales o extranjeras, exposiciones, cursos, concursos
y otras actividades análogas.
b) Personal No facultativo: El facultativo especialista
de Área deberá igualmente colaborar en todas aquellas de formación
continuada correspondientes a personal no facultativo: enfermería y
auxiliariado de clínica. Ello persigue no sólo incrementar el nivel de
competencia profesional de estos estamentos sino también mejorar el
nivel de coordinación del Servicio.
-
Programas Divulgativos a la población
El creciente fenómeno del intrusismo profesional dentro
de la Especialidad de Cirugía Plástica obliga al profesional de la
Especialidad al posicionamiento público así como a la información
divulgativa general. Aunque esta competencia es habitualmente asumida
por la Sociedad Española de Cirugía Plática (SECPRE) y por diversos
Cirujanos Plásticos a título personal, el papel de la Sanidad Pública en
actos divulgativos no puede ser despreciado debiendo asumir un papel
preponderante a petición no sólo de las Autoridades Sanitarias sino
también de todas aquellas Asociaciones de interés público que así lo
soliciten.
Función Investigadora
La Ley General de Sanidad refiere que las actividades de investigación
deben ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemnto fundamental
para el progreso del mismo (Título VI, Artículo 106)
La Investigación puede ser definida en sentido amplio como cualquier
actividad desarrollada de forma sistemática con el fin de ampliar e
innovar un campo del conocimiento.
Desde el punto de vista de la Cirugía Plástica, el Plan Nacional de
Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico 2000-2003, dentro del
apartado “Acción estratégica sobre Tecnologías Sanitarias” del capítulo
Área Sociosanitaria, señala como
Se pueden distinguir varios ambitos de investigación:
-
Institucional.- compuesto por la investigación en
biomedicina y ciencias de la salud, que estará orientado en función de
la política nacional de investigación y la política nacional de salud.
El contrato de gestión recoge los objetivos institucionales en esta
materia
-
Individual.- desarrollado por los facultativos y
consistente en trabajos de investigación que se concretan en
publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos...
-
Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigación y avance
científico sobre determinados campos de la ciencia médica.
-
Ensayos Clínicos:
a) Normativas legales: La Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad (LGS) (BOE del 29), exige para la autorización de
medicamentos la realización de ensayos clínicos controlados (art. 95.4).
Por su parte, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (BOE
del 22), dedica su título tercero (artículos 59 a 69) a los ensayos
clínicos y se desarrolla por RD 561/1993, de 16 de abril, BOE de 13 de
mayo, por el que se establecen los requisitos para la realización de
ensayos clínicos con medicamentos.
En la Unión Europea se publica la Directiva 65/65/CEE, de
26 de enero, relativa a la aproximación de las disposiciones legales,
reglamentarias y administrativas sobre medicamentos y el Reglamento
(CEE) 2309/93 del Consejo de 22 de julio, por el que se establecen
procedimientos comunitarios para la autorización y supervisión de
medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia
Europea para la Evaluación de Medicamentos; se desarrollan en una serie
de Directivas, que con relación a los ensayos clínicos cabe citar las
Directivas 75/319/CEE, de 20 de mayo de 1975, relativa a las
aproximaciones de las disposiciones legales, reglamentarias y
administrativas sobre especialidades farmacéuticas y 75/318/CEE, de 20
de mayo (anexo redactado de nuevo por la Directiva 91/507/CEE, de 19 de
julio; la cuarta parte incluye la documentación clínica y regula los
principios de Buena Práctica Clínica).
El 4 de abril del 2001 se aprueba la Directiva 2001/20/CE
de 4 de abril del 2001, relativa a la aproximación de las disposiciones
legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre
la aplicación de las buenas prácticas clínicas en la realización de
ensayos clínicos de medicamentos de uso humano; en ella se establecen
los principios generales a seguir por los Estados miembros, que en el
caso de la legislación española ya se contemplaba en líneas generales en
su legislación vigente.
b) Fases evaluación experimental: Las etapas del método
científico son tres:
-
Etapa conceptual.- fase teórica consistente en la
búsqueda de datos, revisión bibliográfica, observación de los hechos,
formulación de hipótesis y objetivos del estudio así como
establecimiento de los límites del mismo
-
Etapa empírica.- fase práctica en la que se desarrolla
la planificación y diseño del estudio así como la justificación de la
elección
-
3. Etapa interpretativa.- refutación de datos,
elaboración de la s conclusiones
Función administrativa
Comprenden una serie de actuaciones que en conjunto se pueden dividir en
los siguientes grupos:
-
Ejecución normas y directrices del Hospital.- en lo
referente a cumplimentación de formularios y documentos entre los que se
encuentran: Informes de Alta (expresión de actividad Asistencial),
solicitud de turnos de ingreso (lista de espera), solicitudes de
utilización de materiales protésicos,
-
Informes a Dirección/Gerencia:
a) asistenciales.- en relación con la actividad
quirúrgica, de consultas y de Urgencias realizada al margen de los datos
obtenidos por los cauces habituales de información, ya sea como
complemento de los mismos o para contraponerlos.
b) médico-legales.- a petición de las diversas
Autoridades competentes Judiciales o administrativas
c) científico-técnicos.- utilización de recursos
materiales, solicitud de nuevo instrumental y material preciso para el
desarrollo de la actividad profesional.
-
Tareas administrativas referidas a gestión.- las actuales
directrices hospitalarias y sanitarias en general conducen a una mayor
implicación del profesional de la Cirugía Plástica (y de las demás
especialidades) en la gestión de su propio Servicio. Con ello se
pretende implicar al profesional en la toma de decisiones que afectan no
sólo al ejercicio médico de la profesión sino también en la toma de
decisiones organizativas y de optimización de recursos.
-
Autoevaluación: modelo EFQM.
www.efqm.org
Este modelo fue creado a principios de los años 90 del
pasado siglo XX por las grandes empresas europeas para elevar su
calidad, frente a las competitivas empresas japonesas. Se trata de un
modelo de Gestión de la Calidad Total, auspiciado por la Fundación
Europea para la Gestión de la Calidad o "European Foundation for Quality
Management" (EFQM). Como la mayoría de los modelos de gestión orientados
a la Calidad Total, centra su atención en los procesos, a los que
considera la herramienta más potente para actuar sobre los resultados de
forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo.
Está basado en un ejercicio de autoevaluación sobre nueve
criterios, divididos a su vez en subcriterios de excelencia profesional.
Estos criterios son:
-
Liderazgo.
-
Política y estrategia.
-
Gestión de Personal.
-
Alianzas y recursos.
-
Proceso.
-
Satisfacción del personal o proveedores.
-
Satisfacción del cliente.
-
Impacto en la sociedad.
-
Resultados clave del negocio.
Se establecen dos grupos de criterios:
Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos
del sistema de gestión de la organización y las causas de los
resultados. Estos son:
-
Liderazgo. Forma en que el equipo directivo desarrolla
y facilita que se alcance la misión y la visión, desarrolla los
valores necesarios para el éxito a largo plazo, los materializa
mediante acciones y comportamientos adecuados, y se compromete
personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización
se desarrolla y pone en práctica.
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Política y Estrategia. Cómo materializa la organización
su misión y visión, mediante una estrategia claramente enfocada hacia
los actores, apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y
procesos adecuados.
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Personal. Cómo gestiona y desarrolla la organización
los conocimientos de las personas que la constituyen y libera todo su
potencial, tanto individualmente como en equipo y en el conjunto de la
organización, y cómo planifica estas actividades en apoyo de su
política, de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus
procesos.
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Alianzas y recursos. Cómo planifica y gestiona la
organización sus colaboradores externos y sus recursos internos para
apoyar su política, su estrategia y el funcionamiento eficaz de sus
procesos.
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Procesos. Cómo diseña, gestiona y mejora la
organización sus procesos con objeto de apoyar su política y su
estrategia, y generar valor de forma creciente para sus clientes y sus
otros actores. La gestión por procesos antes desarrollada es sólo uno
de los criterios a evaluar en el EFQM.
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Los Criterios Resultados (Criterios 6 al 9).
Representan lo que la organización consigue para cada uno de sus
actores (clientes, empleados, Sociedad e inversores).
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Satisfacción del personal. Lo que consigue la
organización en relación con su personal: medidas de percepciones e
indicadores.
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Satisfacción del Cliente. Lo que consigue la
organización en relación con sus clientes externos, o usuarios del
sistema de salud en nuestro caso.
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Impacto o resultados en la sociedad. Los que consigue
la organización en relación a la sociedad, tanto a nivel local, como
autonómico o nacional.
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Resultados clave. Lo que consigue la organización en
relación con su rendimiento final planificado: resultados e
indicadores clave.
Cada criterio supone un porcentaje diferente de la
puntuación total obtenida, siendo uno de los de mayor peso la
satisfacción del cliente, que supone un 20 por ciento del total de la
puntuación
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Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de
evaluación, basadas en la llamada "lógica REDER" acrónimo de Resultados,
Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión:
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Resultados: Lo que la organización consigue. En una
organización excelente, los resultados muestran tendencias positivas o
un buen nivel sostenido, los objetivos son adecuados y se alcanzan, y
los resultados se comparan favorablemente con los de otras.
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Enfoque. Lo que la organización piensa hacer y las
razones para ello. En una organización excelente el enfoque será sano
(con fundamento claro, con procesos bien definidos y desarrollados,
enfocado claramente a los actores) y estará integrado (apoyará la
política y la estrategia y estará adecuadamente enlazado con otros
enfoques).
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Despliegue. Lo que realiza la organización para poner
en práctica el enfoque. En una organización excelente, el enfoque
estará implantado en las áreas relevantes de una forma sistemática.
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Evaluación y Revisión. Lo que hace la organización para
evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organización
excelente, el enfoque y su despliegue estarán sujetos con regularidad
a mediciones, se emprenderán actividades de aprendizaje y los
resultados de ambas servirán para identificar, priorizar, planificar y
poner en práctica mejoras.
La aplicación de cuestionarios de autoevaluación permite
identificar puntos fuertes y débiles, áreas de mejora en la
organización, orientación y prioridades futuras. Aunque el modelo
europeo de excelencia se trata de un modelo industrial, en la actualidad
se están desarrollando múltiples esfuerzos para su adaptación al sector
sanitario, considerándose en estos momentos, quizá el sistema más
integral, ya que analiza todos los ámbitos de la organización y desde el
ejercicio de la autoevaluación permite adquirir un profundo conocimiento
de la empresa, mediante el análisis de sus procesos de producción y la
evaluación de los resultados que obtiene a partir de los mismos.
Uno de los aspectos más llamativos de este modelo es la
gestión de recursos humanos y la expectativa de que en una organización
de calidad debe contarse también con la satisfacción de los
trabajadores. En este sentido sigue fielmente la filosofía de E. Deming.
Se pueden concretar, por lo tanto, las características
del modelo europeo de excelencia, en los siguientes puntos:
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La importancia de las personas. Parte de la base de que
son éstas las que hacen posible el éxito de las organizaciones. El
personal es quién mejor conoce los problemas y, por lo tanto, el que
mejor podrá aportar soluciones y las más eficaces. También el
personal, al estar situado en los puestos de primera línea, representa
la imagen de la organización.
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Orientación al cliente. La razón de ser de las
organizaciones es la de ofrecer los productos y servicios esperados
por los clientes. Sólo se puede mejorar si se analiza cuál es la
expectativa y necesidad del usuario.
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Reconocimiento. Tiene que ver con el papel desempeñado
por las personas en las organizaciones. Si hay implicación positiva
del personal, ésta debe ser correspondida con un reconocimiento
explícito de dicho esfuerzo.
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Gusto por el trabajo bien hecho. Como consecuencia de
la involucración de las personas en la organización y del
reconocimiento de su esfuerzo, todo el que se implica en las acciones
de mejora obtiene un mayor nivel de satisfacción en su desempeño.
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Trabajar con hechos y datos. Las acciones de mejora han
de ser consecuencia de un examen riguroso de la situación real, basado
en información correcta, clara y actual.
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Relaciones de asociación. La asociación con los
proveedores es esencial. Todo servicio es consecuencia de la
interacción de diferentes unidades.
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Ética. La ética es la filosofía y marco de referencia
de las organizaciones. Esto implica el respeto al significado de las
normas a los clientes, al personal, a las empresas e instituciones
relacionadas con la organización y, por supuesto, a su entorno social.
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Orientación a los resultados. El fin de cualquier
organización es la obtención de los mejores resultados, consecuencia
de la preocupación por la mejora y por satisfacer las aspiraciones de
los clientes y del personal.
En esquema sería:
Aunque como se puede ver este modelo es muy completo,
también posee sus puntos vulnerables, dado que existen distintos métodos
para realizar el ejercicio de autoevaluación, pero no está claro cuál
puede ser mejor. Además, alguna de las peculiaridades del sistema
público, como su alto nivel de burocratización, los equipos directivos
poco estables y ciertos condicionamientos políticos y presupuestarios
pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de
mejora y dificultar todavía más su implantación.
MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL y OTROS
SISTEMAS SANITARIOS
Todas las políticas de calidad tienen algunos puntos en común. En primer
lugar, la necesidad de ordenar la provisión de servicios ha hecho que el
tema de la acreditación/certificación sea visto como un tema prioritario y
que en muchas ocasiones sean más visibles los enfoques de
acreditación/certificación externa que el conjunto del Plan de Calidad de
la Comunidad Autónoma en concreto. Cada Administración ha optado por un
modelo de acreditación propia desarrollado por ella misma.
En general, las Comunidades Autónomas han decidido iniciar la acreditación
hospitalaria, aunque con algunas diferencias. Así, Cataluña plantea un
modelo global aplicable a todo tipo de servicios y Galicia ha publicado un
libro de estándares de acreditación hospitalaria enfocado por servicios o
áreas de atención (Anatomía Patológica, Diagnóstico por la imagen, etc).
Por otro lado, mientras que Cataluña apuesta por un nuevo sistema de
acreditación basado en el modelo EFQM, que combina estándares de Joint
Commission e ISO, Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación
propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los
centros. Otras comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andalucía
ha optado por un modelo de calidad "transistema" (integra los servicios de
los diferentes niveles asistenciales), basado en procesos clave y en su
evaluación. Así se ha desarrollado la lista de procesos, los requisitos de
calidad de los mismos y está previsto establecer un sistema que permita
acreditar su realización.
Esta tendencia a la dispersión en los modelos de acreditación es una
tendencia mundial en estos momentos. Además de los modelos clásicos (EEUU,
Canadá, Australia y Nueva Zelanda), en los últimos años pocos países
(Francia) han desarrollado un modelo de acreditación único. En la mayoría,
sin embargo, coexisten diferentes modelos. Así, Italia tiene un modelo
básico que se desarrolla de forma distinta en cada una de las regiones, el
Reino Unido tienen más de 10 modelos en marcha, etc.
Para finalizar, queremos comentar que parece evidente que esta atomización
de modelos de acreditación obligará a realizar esfuerzos importantes de
armonización en el futuro. Los esfuerzos realizados hasta ahora en España
para sentar las bases de una política de calidad común entre las
diferentes Comunidades Autónomas han resultado infructuosos.
BIBLIOGRAFÍA
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Gavilán D. Curso para Coordinadores de Calidad. Soleste.
Julio 2002
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Programa Anual 2003 de Formación Continuada Acreditada
para Médicos de Atención Primaria. En El Médico: Diario Electrónico de
Sanidad.
http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema1/apa2.htm
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