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La cirugía plástica o estética. Tema 1: Definición. Marco de la especialidad

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Tema 2: La Piel. Cicatrización epidérmica

TEMA 1. DEFINICIÓN. MARCO DE LA ESPECIALIDAD

 

Marcos Delgado Mora. Médico Residente. Hospital Universitario La Paz. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
Beatriz Berenguer Frohner. Médico Adjunto. Hospital del Niño Jesús. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
Gregorio J Gómez Bajo. Médico Adjunto. Hospital Universitario La Paz. Servicio Cirugía Plástica. Madrid
Jorge Fernández Delgado. Hospital Universitario La Paz. Servicio Cirugía Plástica. Madrid

DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD

 

Introducción a la Especialidad

Según consta en el Programa de la Especialidad, (R. DTO. 127/84) la Cirugía Plástica y Reparadora se encuentra en constante progreso, desarrollo y evolución. Se la denomina, de forma oficial, con terminología diferente según los países: Cirugía Plástica, Cirugía Plástica y Reparadora, Cirugía Plástica y Reconstructiva así como Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, término pendiente de aprobación para la Especialidad en nuestro país.

Desarrollo histórico

La Cirugía Plástica es una rama especializada de la cirugía implicada en la reparación de las deformidades y la corrección de los defectos funcionales.

Etimológicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: “Girurguiki” (cirugía, mano, obra) y “Plastikos” (moldear). Ya en 1798 Desault empleó el término “Plastique”. Posteriormente Von Graefe lo incorporó en su monografía “Rhinoplastik” (Berlín, 1818), pero fue un cirujano alemán, Edmund Zeis quien lo populariza al publicar en 1838 su tratado “Handbuch der Plastichen Chirurgie”, bautizando así a esta rama quirúrgica, que experimentó un gran desarrollo a partir de la primera Guerra Mundial.

Los orígenes de la Cirugía Plástica los encontramos en la Historia Antigua y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. En la India Sushruta (año 600 a.J.) describió intervenciones para la reconstrucción nasal, que son la base de técnicas actuales. En la época romana Celso (25 a.j.) empleó colgajos de avance y es probablemente el creador del colgajo en isla con pedículo subcutáneo. También se describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas nasales y mandibulares hasta intervenciones de hipospadias. Posteriormente los Arabes trajeron los trabajos de Sushruta a Occidente.

El Renacimiento nos proporcionó la figura de Gaspar Tagliacozzi (1545) que es considerado un hombre clave en el desarrollo del la Cirugía Plástica "moderna" por sus trabajos, particularmente en reconstrucción nasal. Sin embargo en los siglos posteriores se pierde el interés en estas técnicas.

En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta cirugía, probablemente asociado a los avances en la anestesia (el siglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las técnicas de reconstrucción nasal durante las Guerras Napoleónicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar y clasifica las quemaduras según su profundidad; von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer injerto cutáneo…sus importantes contribuciones han llegado hasta nuestros días. Es también el momento en que el término "Cirugía Plástica" se populariza y aparece como tal en diversos tratados.

La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza lo que hoy consideramos Cirugía Plástica. El enorme número de pacientes heridos por proyectiles forzó la organización de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos. Donde esta especialidad no estaba reconocida. De estos centros surgen los nombres de Sir Harold Gillies y V.H. Kazanjian, "padres" de muchas de las técnicas que actualmente empleamos… y del instrumental requerido para ellas. Con la paz y la relativa prosperidad del periodo de entreguerras apareció una nueva rama de la Cirugía Plástica: la Cirugía "Estética" o "Cosmética".

En 1931 se publica por primera vez la "Revue de Chirurgie Plastique".

Con la II Guerra Mundial y sus horrores el campo de la Cirugía Plástica se amplía enormemente y deja de estar confinada más o menos a la reconstrucción maxilofacial. Tras la Guerra se inicia la publicación del "Plastic and Reconstructive Surgery" en USA y del "British Journal of Plastic Surgery". También se crean las sucesivas Sociedades de Cirugía Plástica.

En España algunos cirujanos generales comenzaron, por interés personal o por necesidad, a utilizar técnicas básicas de Cirugía Plástica en el tratamiento de sus pacientes. En el siglo XIX destacaron Hysern y Argumosa que desarrollaron técnicas originales de trasplante de tejidos. A principios del XX el profesor Cortes Llado, Catedrático de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visitó la escuela francesa liderada por Morestin y plasmó sus conocimientos en su libro titulado “Cirugía Plástica Facial”. En el ya apuntó al “buen acierto de reunir en Servicios individualizados a cirujanos que han demostrado afición y aptitud para esta clase de cirugía tan especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo.” En el mismo libro define el objetivo de la Cirugía Plástica como la “conservación de la forma o la perfección morfológica que la mayoría de las veces va unido a un objetivo fisiológico como es la conservación o recuperación de la función”.

Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de los mutilados de guerra impulsó el desarrollo de la Cirugía Plástica en nuestro país. El capitán Sánchez Galindo visitó prestigiosos servicios como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se creó el primer Servicio de Cirugía Plástica en el “Hospital General Mola” de San Sebastián. Tras finalizar la guerra se trasladó al Hospital Gómez Ulla de Madrid. Casi simultáneamente la Cruz Roja comenzó a crear servicios de Cirugía Plástica en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia.

Desde entonces las siguientes fechas han marcado importantes avances en nuestra especialidad:

En 1955 la Cirugía Plástica es reconocida en la Ley de Especialidades con la denominación de Cirugía Reparadora, que posteriormente se cambia al de Cirugía Plástica y Reparadora. Actualmente el Ministerio de Sanidad estudia un nuevo cambio de denominación a Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, puesto que esta última es una parte integrante esencial de la Especialidad.

El 21 de mayo de 1956 queda oficialmente constituida la Sociedad Española de Cirugía Plástica.

En 1960 el Instituto Nacional de Previsión crea en Madrid el Servicio Nacional de Cirugía Plástica y Reparadora. A partir de entonces y coincidiendo con el desarrollo socio-económico del país, la Seguridad Social inicia la creación de una red Hospitalaria de Departamentos y Servicios de Cirugía Plástica.

En 1978 se crea la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Plástica, que es asesora de los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo en relación con temas como la formación de especialistas, elaboración de programas, titulación, etc.

En 1986 se inicia la publicación de la “Revista Española de Cirugía Plástica”, que posteriormente cambia el nombre al de “Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana” para ser órgano oficial de la Federación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Actualmente la revista se distribuye a 24 países y tiene una tirada de 12800 ejemplares anuales.

 

Definición. Situación actual. Organismos que definen la Especialidad

En el Programa de la Especialidad, aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia (Resolución 15-7-86), ratificado y actualizado en 1996, la Cirugía Plástica y Reparadora (CPL) se define como una rama de la cirugía que se ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso congénito, adquirido, tumoral o simplemente involutivo que requiera reparación o reposición de estructuras superficiales que afecten a la forma y función corporal, estando sus técnicas basadas en el trasplante y movilización de tejidos. Para esto se emplean injertos, plastias e implantes de material inerte.

Así pues es una especialidad relacionada tanto con la forma, implícita en el término “plástica”, como con los aspectos funcionales, sean estos la reanimación de una cara paralítica, la restauración de la función de una mano o la cobertura de los defectos del miembro inferior para permitir la marcha. Un sentido de la forma y la habilidad para realizar un juicio estético son cualidades críticas para cualquier cirujano plástico. Es raro que exista una intervención en nuestra especialidad que no requiera un criterio “estético”, desde la localización de las incisiones a la elección de determinada técnica frente a otras posibles. La CPL fue esencialmente “reconstructiva” hasta el siglo XX, lo que motivó la distinción posterior entre C. Estética y C. Reconstructiva. Esta división es un tanto artificial. Así como la mayoría de los procedimientos reconstructivos tienen un componente “estético” (p.ej. la reconstrucción mamaria), lo contrario también es cierto.

En el momento actual se admite que el campo de actuación de la Cirugía Plástica corresponde a:

  • Quemaduras y sus secuelas

  • Tratamiento quirúrgico de tumores en todas aquellas regiones en las que sea necesaria la reconstrucción mediante plastias o injertos

  • Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas externas de la región cráneo-cérvico-facial, así como de otras regiones que exijan plastias o injertos

  • Tratamiento quirúrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstrucción de tejidos blandos

  • Cirugía de la mano

  • Cirugía estética

Es una especialidad “única” en el sentido que abarca todo el cuerpo y no tiene un área anatómica definida. Abarca pues numerosas “subespecialidades”, teniendo cada Servicio una cartera de servicios concreta que viene marcada por:

  • las necesidades asistenciales de la población

  • la existencia o no de otros Servicios hospitalarios que traten la patología que se solapa con aspectos que manejan los cirujanos plásticos (ORL, COT, Maxilofacial, etc.)

  • el tratamiento o no de grandes quemados.

El tratarse de una especialidad de contornos tan amplios conlleva dos características esenciales:

  • por un lado el elevado grado de sinergias o áreas de mayor interacción con otras especialidades, servicios o niveles asistenciales donde un buen esquema de cooperación conduce a un mayor beneficio para el paciente,

  • por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en colaboración con otras especialidades, de una serie de actividades, líneas de procesos o unidades clínicas de superespecialización (reconocidas o no formalmente).

Distintas organizaciones mundiales, europeas y españolas definen la especialidad de Cirugía Plástica. Entre ellas cabe destacar la IPRAS (Internacional Confederation for Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery) que como asociación de 88 sociedades nacionales mundiales promueve el avance y el intercambio científico, patrocina reuniones y se ocupa de mejorar los estándares de la especialidad, y la FILACP (Federación Ibero-Latinoamericana) que engloba a España y Portugal y todos los países de habla hispano-lusa en el continente americano.

En Europa destaca la EURAPS (European Association of Plastic Súrgenos). Por otra parte, la Cirugía Plástica es una de las 24 especialidades integrantes de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS).

En España, la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) tiene por objeto contribuir con todos los medios a su alcance al progreso científico y conocimiento práctico de la Cirugía Plástica. Esta misión se lleva a cabo mediante la celebración de sesiones científicas, edición y publicación periódica de la revista “Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana” y de publicaciones extemporáneas y la organización de cursos, conferencias, reuniones, exposiciones, etc.
 

ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA DENTRO DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS

Función Asistencial

  • Marco de la función asistencial

Teniendo en cuenta la organización de las prestaciones sanitarias en el actual Sistema de Salud, el cirujano plástico ejerce su actividad asistencial en el ámbito hospitalario. Las normas que regulan la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales están contenidas en el reglamento aprobado en el R.D. 521/1987 (BOE 14-4-87). Los servicios y actividades a que se refiere el mencionado Reglamento se agrupan en las siguientes divisiones:

• GERENCIA
• DIVISIÓN MÉDICA
• DIVISIÓN DE ENFERMERÍA
• DIVISIÓN DE GESTIÓN Y SERVICIOS GENERALES

Los Servicios y Unidades de Cirugía Plástica, así como todos aquellos en los que se desarrollen funciones médico-asistenciales, están adscritos a la División Médica del Hospital. Al frente de ésta se encuentra un Director Médico que ejerce las funciones de dirección, supervisión, coordinación y evaluación del funcionamiento de los servicios médicos, proponiendo al Director Gerente, en su caso, las medidas necesarias para el mejor funcionamiento de dichos servicios.

Tradicionalmente los puestos médicos asistenciales de los Servicios de Cirugía Plástica se han distribuido como sigue: Jefe de Servicio, Jefe de Sección, Médicos Adjuntos y Médicos Internos Residentes.

Con el desarrollo de la Ley General de Sanidad, y en concreto de las Ordenes Ministeriales de 25 de Abril de 11984 (BOE 28-4-84), de 24 de Julio de 1984 y de 21 de Noviembre de 1984 (BOE 28-11-84), se establecen nuevos puestos asistenciales que se añaden a los anteriores y que, en cierto modo, pretenden sustituir a los existentes. Estos nuevos puestos son los de Director Médico de Asistencia Especializada y el de Facultativo Especialista de Área (FEA).

Este último es el profesional que habiendo alcanzado la formación necesaria en la especialidad, asume la responsabilidad profesional ante el enfermo, sometido a la supervisión del Jefe inmediato (Jefe de Sección y/o Jefe de Servicio). Conoce el programa anual del Servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignan. Realiza las tareas que le corresponden, en función de lo establecido en el programa anual del Servicio. Participa activamente en la Docencia Postgraduada y en los Programas de Formación Continuada. Además participa activamente en los trabajos y líneas de Investigación del Servicio. Su responsabilidad se extiende a todo el Area Sanitaria (ver punto tres de la Memoria).

  • Consultas Externas

Es la Atención programada que el FEA de Cirugía Plástica hace a requerimiento de:

  • Centros de Atención Primaria

  • Especialistas de Atención Especializada

  • Otros Servicios y Especialidades del Centro

  • Otros Servicios de Cirugía Plástica que no dispongan de la Unidad específica del centro

  • En los casos de disponer de Unidades de “referencia nacional”, a petición de las Autoridades Sanitarias Competentes y a través del sistema de canalización de pacientes procedentes de otras Comunidades Autónomas

Se dividen desde un punto de vista organizativo en:

  • Primera Consulta: en ella se procede a la elaboración de la Historia clínica. Es por tanto imprescindible la realización de una correcta anamnesis y evaluación de antecedentes personales, una completa exploración física, alcanzar si fuese posible un diagnóstico, proceder a la solicitud de pruebas complementarias precisas para alcanzar un diagnóstico o permitir al elaboración de un correcto plan terapéutico. Asimismo se comenzará a orientar al paciente hacia la intervención quirúrgica en caso de ser precisa. En esta fase resulta igualmente fundamental informar verbal y de modo escrito al paciente: Consentimiento Informado

  • Consultas Sucesivas:

    a) prequirúrgicas.- consiste en la evaluación de las pruebas solicitadas en la primera consulta persiguiendo de modo genérico uno de los siguientes fines:

    • llegar a un diagnóstico de presunción

    • establecer la indicación quirúrgica

    • recabar el consentimiento informado escrito

    b) postquirúrgicas.- control postoperatorio del paciente, evaluando su evolución y procediendo al alta así como a la información delos resultados obtenidos en las intervenciones realizadas

    c) evolutivas.- en aquellos casos en los que el tratamiento conservador haya sido la opción terapéutica establecida o bien en el seguimiento de pacientes atendidos en la Urgencia del Servicio

  • Actividad Quirúrgica

La actividad quirúrgica programada habitualmente desarrollada en los Servicios de Cirugía se divide en:

  • Cirugía realizada bajo anestesia local y/o troncular (no se precisa colaboración con el Servicio de Anestesia)

  • Cirugía Mayor Ambulatoria: procedimientos en los que se precisa la intervención del anestesista pero que permiten el Alta del paciente en el mismo día de la intervención (no precisa ingreso)

  • Cirugía Mayor con ingreso Programado.- es la cirugía mayor convencional que precisa atención del anestesiólogo así como la coordinación con dicho Servicio (habitualmente precisan de Reanimación posquirúrgica)

Fase intraquirúrgica: Tal y como se ha descrito en la descripción de la especialidad los campos quirúrgicos y las habilidades del cirujano plástico son múltiples y varían en función de la demanda asistencial de la población asignada así como en la adscripción a determinadas Unidades específicas de tratamiento.

El ejercicio de la práctica quirúrgica es, en esencia, la actividad princeps de todo cirujano plástico.

Fase posquirúrgica: El Cirujano Plástico es el responsable del control postoperatorio inmediato del paciente intervenido en colaboración con el Anestesiólogo (si se hubiese precisado su colaboración) y del personal de enfermería. El concepto “colaborar” no puede entenderse en modo alguno como “delegación de funciones indelegables” ya que ello generaría una responsabilidad que se analizará con posterioridad. En esta fase es fundamental una serie de actividades que comprenden: información a familiares, aplicación de protocolos y vías clínicas relativas a al actuación quirúrgica realizada, supervisión de la actividad d enfermería, etc.

  • Documentación y gestión (ver también función administrativa)

El Facultativo Especialista de Área de Cirugía plástica tiene unas funciones administrativas igualmente indelegables. Entre ellas destacan:

  • Redacción y elaboración de Historias Clínicas y de Informes de Alta (supervisión en caso de haber sido redactados por los Médicos residentes, debiendo figurar por escrito dicha supervisión mediante la firma legible)

  • Redacción y emisión de informes solicitados por los pacientes (a los que éstos tuviesen derecho)

  • Redacción y emisión de informes y protocolos a petición razonada y razonable de la Dirección Médica, Gerencia o cualquier estamento administrativo u asistencial del centro.

  • Atención en urgencias/Atención Continuada

    Objetivos: La Atención Continuada abarca toda aquella actividad desarrollada fuera del horario laboral reconocido por el centro para el Servicio de Cirugía Plástica. Se puede dividir en una serie de actividades diferenciadas que son:

    a) Pacientes ingresados.- atención de cualquier tipo de incidencia que precisa de la intervención médica de aquellos pacientes asignados al Servicio de Cirugía Plástica

    b) Urgencias Internas.- a solicitud de cualquier otro facultativo del Centro se evaluará y atenderá todas aquellas situaciones que sean consideradas por el Servicio solicitante como subsidiarias de valoración y tratamiento Urgente por Cirugía Plástica

    c) Urgencias Externas.- todas aquellas demandas de asistencia médica competencia de la Especialidad de Cirugía Plástica (en función de las diferentes asignaciones y ordenaciones del hospital) procedentes de pacientes externos al Centro que acudan aya sea por decisión propia o por traslados procedentes de otros centros.

    Organización: Este tipo de atención puede variar en función de la Organización del centro que habitualmente organiza esta atención en función de la demanda asistencial de la población susceptible de ser atendida. Así los tipos más comunes de distribución son:

    Tipos de Guardia:

    a) Presencia física.- el facultativo permanece en el centro durante las 24 horas del día

    b) Presencia localizada.- el facultativo se encuentra localizado en un radio que permita su asistencia dentro de un margen aceptable de tiempo a requerimiento del centro desde que finaliza la jornada laboral hasta que comienza la siguiente.

    c) Mixtas.- el facultativo prolonga su estancia (de presencia física) en el centro más allá del horario correspondiente a la Jornada laboral hasta una determinada hora, momento en el cual pasa a encontrarse de presencia localizada. Esta hora suele corresponderse con el momento estadísticamente determinado en el que se produce un descenso de la demanda asistencial de Urgencias (habitualmente las 22:00 horas)

    Normativa: Cada hospital elabora su propio Organigrama en relación con diversos factores concurrentes en el Servicio y que fundamentalmente son: demanda asistencial, situación de facultativos de más de 55 años acogidos a modalidades de asistencia alternativa (disponibilidad de Plantilla), contratación de facultativos específicamente asignados a este tipo de atención sin incorporación a la plantilla permanente y sin intervención en otras actividades.

Función Docente

Recogida en el Titulo VI de la Ley General de Sanidad, toda la estructura asistencial del Sistema Sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la función docente de los profesionales. Es función del Especialista la participación activa en programas docentes y de investigación del centro hospitalario.

  • Pregrado

    Consiste en la colaboración en la enseñanza a los alumnos de Medicina en los hospitales que tienen convenios con la Universidad. Se divide en:

    • Actividades prácticas: el alumno acompaña al FEA en la consulta y visita a los pacientes así como en el desarrollo de la actividad quirúrgica

    • Actividades teóricas: asiste a las sesiones clínicas y del hospital

    • Actividades de tutorías: dirección por el facultativo de tesinas, trabajos de investigación y revisiones bibliográficas.

    En general la cirugía plástica esta poco introducida en la enseñanza pregrado y los temas correspondientes a la especialidad suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto a la formación clínica de estudiantes, la Cirugía Plástica esta contemplada en general como créditos optativos. Destacando su presencia como asignatura en el programa de la Universidad Autónoma de Barcelona

    Recientemente se ha creado en algunas Universidades la figura del Colaborador Clínico Docente (Universidad Autónoma de Madrid). Esta figura viene a sustituir la correspondiente tradicionalmente al Profesor Honorario. Ello es una expresión de la progresiva incorporación de la especialidad de Cirugía Plástica a la formación pregrado en las facultades de Medicina

  • Postgrado

    La colaboración docente postgrado se circunscribe fundamentalmente a dos ámbitos: médico y de enfermería. Dentro del ámbito médico de este tipo de docencia destaca:

    a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que desempeñen sus funciones en centros acreditados tienen la obligación de colaborar en la docencia de los médicos residentes de la especialidad y de los rotantes a través de los programas de formación expuestos en la Guía de Formación de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo junto al Ministerio de Educación y Ciencia. Es misión del tutor la evaluación continuada y la emisión del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC.

    b) Diplomaturas Superiores en Enfermería: Las Escuelas de Enfermería en su labor de desarrollar una especialización cada vez más exhaustiva de su personal una vez obtenida su diplomatura han elaborado diversos programas en los que la colaboración de los facultativos resulta fundamental. Ello permite orientar al personal de Enfermería a un conocimiento más profundo de la Especialidad así como a una mayor integración del mismo en las actividades propias de los Servicios de Cirugía Plástica.

  • Tercer Ciclo: Doctorado (ver también función investigadora)

    Colaboración en cursos de doctorado y dirección de tesis y proyectos de investigación relacionados con la especialidad.

  • Formación Continuada

    a) Personal facultativo: La normativa referente a la formación continuada está recogida por la Joint Comision on Accreditation of Health Care Organizations (JCAH) así como en el Real Decreto 521/87. Es un derecho del médico y un deber del Sistema sanitario para con el especialista, disponer de medios que le permitan actualizar sus conocimientos conforme la investigación y la tecnología van avanzando.

    El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, suscrito el 15 de diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de formación médica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron:

    • la creación de la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

    • el carácter voluntario y descentralizado de la formación y acreditación con competencias de las Comunidades Autónomas y una vigencia de seis años prorrogables automáticamente.

    Los métodos por los que se imparte la formación continuada son:

    • Sesiones clínicas del servicio,

    • Sesiones bibliográficas (bases de datos bibliográficas de uso general, a recursos de MBE y a informes de agencias de evaluación de tecnología),

    • Sesiones conjuntas con otros servicios,

    • Sesiones interhospitalarias,

    • Jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas, simposios, congresos, coloquios, Estancias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales o extranjeras, exposiciones, cursos, concursos y otras actividades análogas.

    b) Personal No facultativo: El facultativo especialista de Área deberá igualmente colaborar en todas aquellas de formación continuada correspondientes a personal no facultativo: enfermería y auxiliariado de clínica. Ello persigue no sólo incrementar el nivel de competencia profesional de estos estamentos sino también mejorar el nivel de coordinación del Servicio.

  • Programas Divulgativos a la población

    El creciente fenómeno del intrusismo profesional dentro de la Especialidad de Cirugía Plástica obliga al profesional de la Especialidad al posicionamiento público así como a la información divulgativa general. Aunque esta competencia es habitualmente asumida por la Sociedad Española de Cirugía Plática (SECPRE) y por diversos Cirujanos Plásticos a título personal, el papel de la Sanidad Pública en actos divulgativos no puede ser despreciado debiendo asumir un papel preponderante a petición no sólo de las Autoridades Sanitarias sino también de todas aquellas Asociaciones de interés público que así lo soliciten.

Función Investigadora

La Ley General de Sanidad refiere que las actividades de investigación deben ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemnto fundamental para el progreso del mismo (Título VI, Artículo 106)

La Investigación puede ser definida en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemática con el fin de ampliar e innovar un campo del conocimiento.

Desde el punto de vista de la Cirugía Plástica, el Plan Nacional de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico 2000-2003, dentro del apartado “Acción estratégica sobre Tecnologías Sanitarias” del capítulo Área Sociosanitaria, señala como

  • Acciones altamente priorizables:

    • Biomateriales de aplicación sanitaria como sustitutos cutáneos

    • Implantes.

    • Productos y materiales de un solo uso.

  • Acciones de priorización media:

    • Tecnologías para la aplicación de cirugía mínimamente invasiva.

    • Sistemas avanzados para el tratamiento de imágenes, tratamiento de señales y sistemas de ayuda a la decisión.

Se pueden distinguir varios ambitos de investigación:

  • Institucional.- compuesto por la investigación en biomedicina y ciencias de la salud, que estará orientado en función de la política nacional de investigación y la política nacional de salud. El contrato de gestión recoge los objetivos institucionales en esta materia

  • Individual.- desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigación que se concretan en publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos...

  • Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigación y avance científico sobre determinados campos de la ciencia médica.

  •  Ensayos Clínicos:

    a) Normativas legales: La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) (BOE del 29), exige para la autorización de medicamentos la realización de ensayos clínicos controlados (art. 95.4). Por su parte, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (BOE del 22), dedica su título tercero (artículos 59 a 69) a los ensayos clínicos y se desarrolla por RD 561/1993, de 16 de abril, BOE de 13 de mayo, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos.

    En la Unión Europea se publica la Directiva 65/65/CEE, de 26 de enero, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre medicamentos y el Reglamento (CEE) 2309/93 del Consejo de 22 de julio, por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorización y supervisión de medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos; se desarrollan en una serie de Directivas, que con relación a los ensayos clínicos cabe citar las Directivas 75/319/CEE, de 20 de mayo de 1975, relativa a las aproximaciones de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialidades farmacéuticas y 75/318/CEE, de 20 de mayo (anexo redactado de nuevo por la Directiva 91/507/CEE, de 19 de julio; la cuarta parte incluye la documentación clínica y regula los principios de Buena Práctica Clínica).

    El 4 de abril del 2001 se aprueba la Directiva 2001/20/CE de 4 de abril del 2001, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicación de las buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano; en ella se establecen los principios generales a seguir por los Estados miembros, que en el caso de la legislación española ya se contemplaba en líneas generales en su legislación vigente.

    b) Fases evaluación experimental: Las etapas del método científico son tres:

    • Etapa conceptual.- fase teórica consistente en la búsqueda de datos, revisión bibliográfica, observación de los hechos, formulación de hipótesis y objetivos del estudio así como establecimiento de los límites del mismo

    • Etapa empírica.- fase práctica en la que se desarrolla la planificación y diseño del estudio así como la justificación de la elección

    • 3. Etapa interpretativa.- refutación de datos, elaboración de la s conclusiones

Función administrativa

Comprenden una serie de actuaciones que en conjunto se pueden dividir en los siguientes grupos:

  • Ejecución normas y directrices del Hospital.- en lo referente a cumplimentación de formularios y documentos entre los que se encuentran: Informes de Alta (expresión de actividad Asistencial), solicitud de turnos de ingreso (lista de espera), solicitudes de utilización de materiales protésicos,

  • Informes a Dirección/Gerencia:

    a) asistenciales.- en relación con la actividad quirúrgica, de consultas y de Urgencias realizada al margen de los datos obtenidos por los cauces habituales de información, ya sea como complemento de los mismos o para contraponerlos.

    b) médico-legales.- a petición de las diversas Autoridades competentes Judiciales o administrativas

    c) científico-técnicos.- utilización de recursos materiales, solicitud de nuevo instrumental y material preciso para el desarrollo de la actividad profesional.

  • Tareas administrativas referidas a gestión.- las actuales directrices hospitalarias y sanitarias en general conducen a una mayor implicación del profesional de la Cirugía Plástica (y de las demás especialidades) en la gestión de su propio Servicio. Con ello se pretende implicar al profesional en la toma de decisiones que afectan no sólo al ejercicio médico de la profesión sino también en la toma de decisiones organizativas y de optimización de recursos.

  • Autoevaluación: modelo EFQM. www.efqm.org

    Este modelo fue creado a principios de los años 90 del pasado siglo XX por las grandes empresas europeas para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas. Se trata de un modelo de Gestión de la Calidad Total, auspiciado por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad o "European Foundation for Quality Management" (EFQM). Como la mayoría de los modelos de gestión orientados a la Calidad Total, centra su atención en los procesos, a los que considera la herramienta más potente para actuar sobre los resultados de forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo.

    Está basado en un ejercicio de autoevaluación sobre nueve criterios, divididos a su vez en subcriterios de excelencia profesional. Estos criterios son:

    1. Liderazgo.

    2. Política y estrategia.

    3. Gestión de Personal.

    4. Alianzas y recursos.

    5. Proceso.

    6. Satisfacción del personal o proveedores.

    7. Satisfacción del cliente.

    8. Impacto en la sociedad.

    9. Resultados clave del negocio.

    Se establecen dos grupos de criterios:

    Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos del sistema de gestión de la organización y las causas de los resultados. Estos son:

    • Liderazgo. Forma en que el equipo directivo desarrolla y facilita que se alcance la misión y la visión, desarrolla los valores necesarios para el éxito a largo plazo, los materializa mediante acciones y comportamientos adecuados, y se compromete personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla y pone en práctica.

    • Política y Estrategia. Cómo materializa la organización su misión y visión, mediante una estrategia claramente enfocada hacia los actores, apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos adecuados.

    • Personal. Cómo gestiona y desarrolla la organización los conocimientos de las personas que la constituyen y libera todo su potencial, tanto individualmente como en equipo y en el conjunto de la organización, y cómo planifica estas actividades en apoyo de su política, de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

    • Alianzas y recursos. Cómo planifica y gestiona la organización sus colaboradores externos y sus recursos internos para apoyar su política, su estrategia y el funcionamiento eficaz de sus procesos.

    • Procesos. Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus procesos con objeto de apoyar su política y su estrategia, y generar valor de forma creciente para sus clientes y sus otros actores. La gestión por procesos antes desarrollada es sólo uno de los criterios a evaluar en el EFQM.

    • Los Criterios Resultados (Criterios 6 al 9). Representan lo que la organización consigue para cada uno de sus actores (clientes, empleados, Sociedad e inversores).

    • Satisfacción del personal. Lo que consigue la organización en relación con su personal: medidas de percepciones e indicadores.

    • Satisfacción del Cliente. Lo que consigue la organización en relación con sus clientes externos, o usuarios del sistema de salud en nuestro caso.

    • Impacto o resultados en la sociedad. Los que consigue la organización en relación a la sociedad, tanto a nivel local, como autonómico o nacional.

    • Resultados clave. Lo que consigue la organización en relación con su rendimiento final planificado: resultados e indicadores clave.

    Cada criterio supone un porcentaje diferente de la puntuación total obtenida, siendo uno de los de mayor peso la satisfacción del cliente, que supone un 20 por ciento del total de la puntuación

 

 

Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de evaluación, basadas en la llamada "lógica REDER" acrónimo de Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión:

  • Resultados: Lo que la organización consigue. En una organización excelente, los resultados muestran tendencias positivas o un buen nivel sostenido, los objetivos son adecuados y se alcanzan, y los resultados se comparan favorablemente con los de otras.

  • Enfoque. Lo que la organización piensa hacer y las razones para ello. En una organización excelente el enfoque será sano (con fundamento claro, con procesos bien definidos y desarrollados, enfocado claramente a los actores) y estará integrado (apoyará la política y la estrategia y estará adecuadamente enlazado con otros enfoques).

  • Despliegue. Lo que realiza la organización para poner en práctica el enfoque. En una organización excelente, el enfoque estará implantado en las áreas relevantes de una forma sistemática.

  • Evaluación y Revisión. Lo que hace la organización para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organización excelente, el enfoque y su despliegue estarán sujetos con regularidad a mediciones, se emprenderán actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirán para identificar, priorizar, planificar y poner en práctica mejoras.

La aplicación de cuestionarios de autoevaluación permite identificar puntos fuertes y débiles, áreas de mejora en la organización, orientación y prioridades futuras. Aunque el modelo europeo de excelencia se trata de un modelo industrial, en la actualidad se están desarrollando múltiples esfuerzos para su adaptación al sector sanitario, considerándose en estos momentos, quizá el sistema más integral, ya que analiza todos los ámbitos de la organización y desde el ejercicio de la autoevaluación permite adquirir un profundo conocimiento de la empresa, mediante el análisis de sus procesos de producción y la evaluación de los resultados que obtiene a partir de los mismos.

Uno de los aspectos más llamativos de este modelo es la gestión de recursos humanos y la expectativa de que en una organización de calidad debe contarse también con la satisfacción de los trabajadores. En este sentido sigue fielmente la filosofía de E. Deming.

Se pueden concretar, por lo tanto, las características del modelo europeo de excelencia, en los siguientes puntos:

  • La importancia de las personas. Parte de la base de que son éstas las que hacen posible el éxito de las organizaciones. El personal es quién mejor conoce los problemas y, por lo tanto, el que mejor podrá aportar soluciones y las más eficaces. También el personal, al estar situado en los puestos de primera línea, representa la imagen de la organización.

  • Orientación al cliente. La razón de ser de las organizaciones es la de ofrecer los productos y servicios esperados por los clientes. Sólo se puede mejorar si se analiza cuál es la expectativa y necesidad del usuario.

  • Reconocimiento. Tiene que ver con el papel desempeñado por las personas en las organizaciones. Si hay implicación positiva del personal, ésta debe ser correspondida con un reconocimiento explícito de dicho esfuerzo.

  • Gusto por el trabajo bien hecho. Como consecuencia de la involucración de las personas en la organización y del reconocimiento de su esfuerzo, todo el que se implica en las acciones de mejora obtiene un mayor nivel de satisfacción en su desempeño.

  • Trabajar con hechos y datos. Las acciones de mejora han de ser consecuencia de un examen riguroso de la situación real, basado en información correcta, clara y actual.

  • Relaciones de asociación. La asociación con los proveedores es esencial. Todo servicio es consecuencia de la interacción de diferentes unidades.

  • Ética. La ética es la filosofía y marco de referencia de las organizaciones. Esto implica el respeto al significado de las normas a los clientes, al personal, a las empresas e instituciones relacionadas con la organización y, por supuesto, a su entorno social.

  • Orientación a los resultados. El fin de cualquier organización es la obtención de los mejores resultados, consecuencia de la preocupación por la mejora y por satisfacer las aspiraciones de los clientes y del personal.

En esquema sería:

 
 

 

Aunque como se puede ver este modelo es muy completo, también posee sus puntos vulnerables, dado que existen distintos métodos para realizar el ejercicio de autoevaluación, pero no está claro cuál puede ser mejor. Además, alguna de las peculiaridades del sistema público, como su alto nivel de burocratización, los equipos directivos poco estables y ciertos condicionamientos políticos y presupuestarios pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de mejora y dificultar todavía más su implantación.

 MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL y OTROS SISTEMAS SANITARIOS

Todas las políticas de calidad tienen algunos puntos en común. En primer lugar, la necesidad de ordenar la provisión de servicios ha hecho que el tema de la acreditación/certificación sea visto como un tema prioritario y que en muchas ocasiones sean más visibles los enfoques de acreditación/certificación externa que el conjunto del Plan de Calidad de la Comunidad Autónoma en concreto. Cada Administración ha optado por un modelo de acreditación propia desarrollado por ella misma.

En general, las Comunidades Autónomas han decidido iniciar la acreditación hospitalaria, aunque con algunas diferencias. Así, Cataluña plantea un modelo global aplicable a todo tipo de servicios y Galicia ha publicado un libro de estándares de acreditación hospitalaria enfocado por servicios o áreas de atención (Anatomía Patológica, Diagnóstico por la imagen, etc). Por otro lado, mientras que Cataluña apuesta por un nuevo sistema de acreditación basado en el modelo EFQM, que combina estándares de Joint Commission e ISO, Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros. Otras comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andalucía ha optado por un modelo de calidad "transistema" (integra los servicios de los diferentes niveles asistenciales), basado en procesos clave y en su evaluación. Así se ha desarrollado la lista de procesos, los requisitos de calidad de los mismos y está previsto establecer un sistema que permita acreditar su realización.
Esta tendencia a la dispersión en los modelos de acreditación es una tendencia mundial en estos momentos. Además de los modelos clásicos (EEUU, Canadá, Australia y Nueva Zelanda), en los últimos años pocos países (Francia) han desarrollado un modelo de acreditación único. En la mayoría, sin embargo, coexisten diferentes modelos. Así, Italia tiene un modelo básico que se desarrolla de forma distinta en cada una de las regiones, el Reino Unido tienen más de 10 modelos en marcha, etc.

Para finalizar, queremos comentar que parece evidente que esta atomización de modelos de acreditación obligará a realizar esfuerzos importantes de armonización en el futuro. Los esfuerzos realizados hasta ahora en España para sentar las bases de una política de calidad común entre las diferentes Comunidades Autónomas han resultado infructuosos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gavilán D. Curso para Coordinadores de Calidad. Soleste. Julio 2002

  2. Programa Anual 2003 de Formación Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. En El Médico: Diario Electrónico de Sanidad. http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema1/apa2.htm

 


 

 

 

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