La atención médica subsidiada por el Estado en la mayoría de los países del tercer mundo, no se puede hacer cargo de la cantidad requerida de tecnología en cirugía cardíaca e inclusive en la utilización de las drogas. Pero siguiendo con la prevención, hay cambios perjudiciales en el estilo de vida en los países en desarrollo. La televisación ha globalizado todo, y las costumbres y la vida de los países industrializados hoy se ve en nuestros países. Es decir, vamos copiando algunas de las malas cosas de los países industrializados. Comemos mal, estamos obesos, no hacemos ejercicios, se fuma. En la Argentina la incidencia del tabaco es realmente muy alta; es decir que estos países realmente van copiando esta civilización nueva que tiene tantos problemas para discutir y en donde la prevención en muchos de ellos está muy lejos de cumplir lo que todos esperamos.

Ademas, hay un problema con el bajo nivel de la educación de la población, en especial en las zonas rurales. Sin una educación adecuada, es muy difícil organizar planes de prevención. Cuando estuve en la India me enteré que no existe obligatoriedad de la enseñanza; como consecuencia, el 60% de la población es analfabeta. Es muy difícil entonces organizar algo si no tenemos educación y si no hay una verdadera participación comunitaria. Es evidente que en nuestros países se ve esta diferenciación; están las personas que tienen ingresos altos, un gran bienestar y entonces es evidente que ellos sí tienen acceso a toda la medicina tecnificada e inclusive la prevención en ellos también existe, pero, por el contrario, están los grupos de bajos ingresos donde evidentemente todas estas cosas están muy lejos de ocurrir y donde tenemos que confesar, la salud no es la primera prioridad. Yo soy un convencido que en nuestro país no existe conciencia de que salud con educación son los dos hechos más trascendentes que tenemos por delante.

La Federación Mundial del Corazón mandó cuestionarios a más de 140 países para ver qué tenían organizado en relación a la prevención. Sólo un tercio contestó y de esos que contestaron, el 36% dijo sí para la prevención de la ECV; el 34% dijo sí para la prevención de la diabetes y el tabaquismo; y el 32% dijo sí para la enfermedad reumática del corazón. Como ustedes ven es alarmante saber que la mayoría de los países no tienen legislación, en relación, por ejemplo, con la venta de cigarrillos, etiquetado de alimentos, el precio de las drogas.

En general, los países en desarrollo y con economías en transición no están orientados hacia la prevención y esto es realmente preocupante y nuestro país forma parte de ello. Hay muy pocas campañas para hacerle entender a la gente que a través de la prevención y del control de los factores de riesgo se puede ganar mucho más que haciendo una cirugía o una angioplastía. Este es un hecho realmente importante. Yo recomendaría este libro 14 para todos aquellos que estén interesados en el tema de la relación del gasto de armamentos y la salud pública.

Fíjense lo que pasa en países realmente muy pobres. En Etiopía los gastos militares por habitante son de 16 dólares y la inversión en salud 1 dólar; en el Chad 10 contra 1; en el Sudán 25 contra 1; en Angola 114 en gastos militares contra 8 en la inversión en la salud, siempre hablando en gasto per cápita. Esto es un problema de real trascendencia. Yo insisto en que este libro es un libro hecho por americanos, donde todo esto se analiza con cuidado. En este libro se dice que si analizamos el gasto militar de los países en desarrollo veremos que entre los años 60 y 90 aumentó cuatro veces, de 27.000 millones a 119.000 millones; la incidencia per cápita se duplicó de 14 a 30 dólares a pesar del rápido crecimiento poblacional. El tamaño de las fuerzas militares también se duplicó, de 8,4 millones a 16,8 millones de soldados. Mientras el gasto por soldado también aumentó de 3.600 a 7.700 dólares.

El 90% del armamento que se exporta a estos países del subdesarrollo proviene de los 5 países, ¡oh contrasentido! que forman el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas con Estados Unidos a la cabeza, que exporta aproximadamente el 50% de los armamentos que son comprados por los países en desarrollo.

Si quisiéramos poner algunos ejemplos diríamos que China compró 26 aviones de combate (éstos son datos del año 92) con el dinero con el que se podría haber provisto de agua potable a 140 de los 200 millones de personas. La India compró 20 aviones de combate MIG 29 a Rusia; con ese dinero podría haber dado educación a los 15 millones de niños que no asisten a la escuela. Pakistán compró 43 aviones de guerra a Francia, por el mismo costo se podría haber provisto de agua potable durante 2 años a los 55 millones que no la tienen. Nigeria compró 80 tanques de guerra al Reino Unido con el dinero con el que se podría haber inmunizado a los 2 millones de niños y proveer de servicios de planificación familiar a 17 millones. Podemos citar el caso de Eritrea y Etiopía, una guerra de la cual nadie habla, que por fin se está llegando a un acuerdo, donde dos países pobres han gastado enorme cantidad de dinero con más de 80 mil muertos.

El problema del gasto militar es algo que debemos recalcar. Yo estaba en la India en el momento en que se recalentaba todo el problema de la India con Pakistán y expresé claramente que esto me parecía un contrasentido total, que los dos países estuvieran en el desarrollo de la bomba atómica, cuando uno veía tanta pobreza en las calles. Este es un tema trascendente y nosotros en Latinoamérica tenemos que esbozarlo, porque por suerte se han terminado los problemas con Chile y no tiene mayor justificación que los dos países sigan gastando y gastando en armamentos. Ustedes deben saber que de la exportación de cobre en Chile el 15% va para el aumento del poderío militar. Gastamos en armamento cuando no gastamos casi nada en salud en los países en desarrollo. Y un hecho importante que yo siempre me planteo es éste: en qué forma pueden participar las instituciones académicas en el fomento de las reformas de la atención médica y entonces, en esto, tenemos que ser taxativos y formar profesionales con sentido social.

En nuestra pequeña facultad de medicina los alumnos en el primer año están obligados a concurrir y a trabajar en las villas miserias en los puestos de Cáritas. Cáritas, ustedes saben, es parte de la Iglesia Católica. Tiene puestos en la mayoría de las villas miserias y éstos chicos tienen que trabajar allí, dan de comer, hacen todas las tareas durante sus vacaciones. No hay vacaciones en primer año, van a las villas miserias. En tercer año van al Hospital Thompson, donde la inmensa mayoría de los pacientes son realmente pobres y en el ñltimo año durante 3 meses, tienen que ir a los lugares pobres de la Argentina; van a Catamarca, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, etc. y tienen que convivir con la comunidad; no van al hospital, van a ponerse al lado de ese médico rural para que vean el problema social.

Es importante formar profesionales que además de su capacidad como cardiólogos, cirujanos, lo que sea, entiendan que el universitario como tal tiene en los países en desarrollo que participar y propender a que todas las injusticias que se ven desde el punto de vista social, mejoren. Así que es importante que los centros académicos contribuyan a esto.

Ustedes saben bien que el concepto de salud que se maneja y que todos conocemos y que es la definición de la Organización Mundial de la Salud: la salud tiene un componente psicológico, un componente mental, todos tenemos un alma. La salud tiene un componente físico, pero tiene también un profundo contenido social, y tenemos que entender que la pobreza es algo de real trascendencia.

La presidenta de la OMS lo dijo hace 2 años: "si queremos mejorar los resultados de la atención médica, debemos mejorar la pobreza". Y sin ninguna duda, esto juega un papel trascendente. Yo les voy a leer algunas cifras del informe sobre la pobreza, de lo que se llama el P.N.U.D, el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas del año '97. Dice que "más del 25% de la población mundial vive en la pobreza; el 35%, 1.300 millones de personas viven con un ingreso inferior a 1 dólar diario. En nuestro país son más de 2 millones los que viven con menos de 1 dólar diario. En el Asia viven 515 millones de personas afectadas por la pobreza. Si sumamos el Asia Oriental y sur Oriental y el Pacífico, la suma asciende a 950 millones de personas. La mayor proporción de personas que vive en la pobreza, está en Africa del sur del Sahara, que además tiene la tasa de crecimiento más rápida. Allí viven alrededor de 220 millones de personas pobres de ingresos". Es evidente que estas cifras son realmente alarmantes y demuestran el estado de nuestra sociedad. La pobreza también existe en los países desarrollados. En los países industrializados hay más de 100 millones de personas pobres; en EE.UU. están cercanos a los 40 millones.

Los niños son especialmente vulnerables a la pobreza, ya que la mal nutrición y la enfermedad los afecta precisamente cuando se están formando. Unos 160 millones de niños sufren de mal nutrición, moderada o severa. Unos 110 millones no asisten a la escuela.

Las crisis económicas, los conflictos, los desastres naturales y el aumento de la pobreza, hacen que en la actualidad 830 millones de personas padezcan hambre; entre ellas cerca de 200 millones de niños menores de 5 años padecen deficiencias de calorías y de proteínas. Escuchen bien, cada día mueren 11 mil de estos niños; el hambre contribuye significativamente a causar estas muertes. Esto arroja un promedio de un niño muerto cada 8 segundos por falta de comida. Este es el mundo en el cual nos toca vivir.

Por eso, yo insisto que hablar del desarrollo de la cardiología y de la cirugía cardiovascular en los países del tercer mundo, implica conocerlos en profundidad y entender que si no se mejora lo social, a lo cuál hay que agregar un cambio trascendente en la educación, hablar de esto no tiene ningún sentido.

En el año 78 se realizó la conferencia de Alma Alta y se organizaron sus conclusiones en años posteriores; esta conferencia se organizó por la OMS para hablar de salud para todos: "Health for all". Este fue el tema trascendente de la conferencia y si uno lee las conclusiones, las ideas eran muy buenas para tratar de darles salud a todos.

En la India, precisamente, en setiembre del '97 se planteó el análisis de lo que había pasado con todas estas maravillosas declaraciones del año '78. Yo debo confesar que cuanto más leo de reuniones y reuniones, si Uds. leyeran lo que se habló en la conferencia de Río, con los 21 puntos para el cambio de la humanidad, dirían qué maravilla. Todo se escribe, se habla, se parafrasea, pero poco se concreta. Yo les quiero leer estas conclusiones porque son atinentes a todos nosotros y muchos de estas cosas que se dijeron en la India en el año '97 tienen hoy la misma actualidad. Durante las 2 décadas que siguieron a la firma del Alma Alta, muchos países no lograron alcanzar los indicadores de salud básicos establecidos entre los asuntos prioritarios de salud para todos.

Muchos países parecen estar perdiendo la oportunidad de desarrollar servicios de salud basados en el principio de acceso universal. La salud es un derecho que debe ser para todos los habitantes; la historia, a través de sus lecciones, nos demuestra que para desarrollar un sistema de salud efectivo que provea atención de acuerdo a las necesidades, es esencial que llegue a la mayor cantidad de personas, haciendo un fondo comñn de recursos y riesgos. Las políticas actuales que permiten que algunas personas abandonen el sistema de salud público y se inscriban en servicios privados representan un obstáculo en la continuidad de los servicios pñblicos por la segmentación y la desigualdad en el acceso y causa un deterioro de la calidad, porque el sector pñblico subsidia la atención privada, además de la reducción de los recursos públicos.

Más que una reforma para el mejoramiento, el proceso actual se parece al retroceso a la era colonial, cuando las clases minoritarias y elitistas disfrutaban del acceso a servicios supuestamente de calidad internacional, mientras que el resto de la sociedad no contaba con nada o dependía de los servicios de caridad o de las iglesias.

Para los países en desarrollo, la pérdida de los beneficios económicos, sociales y sanitarios obtenidos en los últimos 50 años constituye un grave retroceso; favorece la reaparición de estructuras de atención médica que alientan que una minoría acomodada, lo suficientemente privilegiada, contrate servicios internacionales con planes especiales de atención privada, mientras que la mayoría de la población permanece marginada o sufre penurias económicas cuando necesitan servicios médicos que no están incluidos en los paquetes básicos que ofrece el sector público.

Hay una creciente preocupación por los efectos de la privatización de la atención médica. El proceso de privatización hace que gran parte de la población, especialmente los pobres, tengan que depender de un sector público que se está reduciendo y que no está suficientemente equipado. Mientras que el sector privado se expande con rapidez, aumenta su costo y va quedando restringido a aquellas personas que tienen la capacidad económica para pagar.

No hay pruebas que demuestren la teoría de que el fomento de las inversiones privadas en la atención médica, producirá equidad y una mejora en la salud; es inquietante el hecho de que intereses fuertes, privados y cada vez más transnacionales estén alterando la naturaleza y hasta amenazan la existencia de sistemas públicos de atención médica de todo el mundo en desarrollo.

A pasos del siglo XXI no se trata de un problema de falta de conocimiento para formular diferentes políticas, sino de un problema de ideología. Es importante que se reconozca esto, ya que en la palestra internacional de las reformas en salud, se está volviendo a usar, bajo un nuevo aspecto, remedios viejos que ya habían sido abandonados. Las estrategias actuales para reformar el sector de salud, no son coherentes con el razonamiento económico y su eficacia sigue sin haber sido puesta a prueba, mas allá de la promoción de la ideología de políticas neoliberales personalizadas en el mercado. Esto se dijo hace ya 3 años y hoy tiene la misma actualidad y tiene mucha actualidad para los países de Latinoamérica y para nuestro país.

Yo soy un convencido que aquello "que el mercado lo resuelve todo", que es lo que nos quieren vender los que están con esta política de la globalización y del neoliberalismo, evidentemente no lo han podido demostrar. Eso de "laisser faire", de dejar que el mercado lo resuelva todo no vale para los problemas de la salud en absoluto. Es necesario entender que el estado tiene obligaciones inalienables que no puede dejar. Dos fundamentales: la educación y la salud. Si no nos damos cuenta de esto, evidentemente muy poco nos queda para el futuro .

Si vamos a convencernos de que toda esta globalización que tiene cosas de real importancia, no la vamos a negar, pero desde el punto de vista social y de lo económico, sin duda, ha llegado a un nivel donde el fracaso esta muy cercano; quizás, por razones biológicas yo no estaré aquí porque los cambios sociales no se hacen de un día para el otro; pero tendremos que volver a aquella sociedad que vivimos en los inicios de nuestra práctica, donde la solidaridad era el hecho más trascendente.

Si dejamos de lado nuestra honestidad, nuestro respeto por nuestros semejantes y no entendemos que nuestra profesión tiene ese sacerdocio, que no puede ser desviado por más tecnología que tengamos por delante, realmente tiene muy poco sentido ser médico en nuestro tiempo. Espero que hayan entendido con corrección el mensaje. Insisto vivimos un momento en que tendremos que volver a esa sociedad solidaria, participativa, donde no podemos dejar de reconocer que un porcentaje importante de población queda ahí, en el costado, cada vez más numeroso que vive en estados miserables.

En nuestro país, en este momento, hay más de trece millones de personas que son pobres: tienen una entrada mensual por debajo de los 450 pesos o dólares y hay dos millones y medio de indigentes que no reciben ni 200 pesos por mes y estamos hablando de hogares de cuatro personas. Mientras esto no se ponga allí, en la frontera y no se ponga delante de todos nosotros, insisto, muy poco podemos seguir hablando de angioplastía, de cirugía coronaria y de todos los avances maravillosos, de los cuales, sin duda, estamos orgullosos; porque de una vez y para siempre debemos entender que la salud es un derecho y todo esto debería estar al alcance de todos.

Gracias

Referencias