Fuente: Sociedad española de cuidados paliativos

En 1972 Jennet y Plum introdujeron por primera vez el concepto de "Estado Vegetativo Persistente" para describir la situación de los pacientes con daño cerebral severo, que evolucionan desde el coma a un estado de vigilia sin evidencia de ser conscientes de sí mismos ni de su entorno, publicando el artículo: "El Estado Vegetativo Persistente debido a lesión del encéfalo. Un síndrome en busca de un nombre".

En 1994 la "Multi-Society Task Force on PVS" publicó los criterios para establecer el diagnóstico de Estado Vegetativo:

—No evidencia de que el paciente tenga consciencia de sí mismo ni de su entorno, con incapacidad para interactuar con las personas.

—No evidencia de actitudes voluntarias, reproducibles, y mantenidas a estímulos visuales, auditivos, táctiles o nociceptivos.

—No evidencia de comprensión ni expresión verbal.

—Presencia de ciclos " sueño-vigilia".

—Preservación de suficientes funciones autónomas del hipotálamo y tronco cerebral para permitir la supervivencia con cuidados médicos y de enfermería.

—Incontinencia urinaria y fecal.

—Preservación variable de los reflejos craneales y espinales.

Se trata pues de un síndrome complejo, de etiología variada y cuyo diagnóstico se basa principalmente en sus expresiones clínicas, que deben ser analizadas rigurosamente durante todo el proceso evolutivo.

Exploraciones complementarias (no diagnósticas)

Potenciales Evocados –EEG– Neuroimagen Metabolismo cerebral (PET).

En cuanto al Diagnóstico Diferencial a parte del Coma y la Muerte Cerebral se deben tener muy presentes el Mutismo Acinético y el Síndrome de Locked-in, por la conciencia de sufrimiento que comportan.

EVP y Paliación

Para contextualizar este síndrome en el marco de los cuidados paliativos y teniendo en cuenta que por definición el paciente en Estado Vegetativo no es susceptible de presentar síntomas, creo importante diferenciar dos grandes grupos de pacientes según la forma de aparición de las lesiones causantes del mismo:

a) Lesiones agudas: traumáticas, anóxicas, vasculo-cerebrales agudas, infecciosas, intoxicaciones o envenenamientos.

b) Lesiones crónicas: trastornos degenerativos y metabólicos, trastornos del desarrollo en niños.

En el caso de las lesiones agudas, los cuidados paliativos en el amplio sentido de la acepción debieran iniciarse en la UCI, focalizados en la familia del paciente y en la exploración activa de los valores expresados con anterioridad por el propio paciente.

En el caso de las lesiones crónico-evolutivas los cuidados paliativos debieran seguir el esquema clásico de la progresión de enfermedad:

Abordaje del enfermo y su familia (ya en la UCI si se trata de una lesión aguda)

Valoración conjunta con el equipo responsable, de la situación actual y comorbilidad del enfermo. Consenso para retirar elementos de alta tecnología. Primer contacto con la familia. Inicio de la comunicación continuada con la familia. Elaboración del plan básico de tratamientos y cuidados. Preparación de la reubicación en una planta de hospitalización convencional.

Abordaje del enfermo v su familia (en planta de hospitalización)

Reunión del médico responsable con: El equipo asistencial de planta + La familia + Psicólogo + Asistente social. Establecimiento del plan terapéutico. Primeros pactos con la familia.

Aspectos importantes a considerar

Gran impacto emocional del proceso. Reacciones emocionales de la familia. Explorar manifestaciones previas del paciente. Consenso continuado con la familia. Mantener disponibilidad para: aclarar dudas y dar soporte. Ajustar expectativas sin desesperar. La comorbilidad suele empeorar el pronóstico. Documentar claramente en la historia clínica el momento evolutivo y las decisiones consensuadas.

Decisiones a tomar en cuanto a

Alta tecnología. Tratamientos habituales. Rehabilitación. Alimentación. Hidratación, Cuidados de la dignidad personal. Dinámica familiar. Ubicación definitiva. ¿Quién toma las decisiones?: ¿La familia? ¿El equipo? El médico? Interlocutor principal. La comunicación continuada se concreta en decisiones progresivamente establecidas.

Evolución y pronóstico

El pronóstico es variable según la etiología de las lesiones, la edad y la comorbilidad del paciente. Las lesiones traumáticas en personas jóvenes sin comorbilidad implicaría, en principio, el mejor pronóstico.

En cuanto a la nomenclatura utilizada hay consenso en que: Estado Vegetativo persistente es un diagnóstico y Estado Vegetativo Permanente incluye un pronóstico.

Recuperación improbable y parcial a partir de los 6 meses de evolución en: Nniños, adultos con patología de origen traumático.

Recuperación improbable y parcial a partir de los 3 meses de evolución en: adultos con patología de origen no traumático.

Posible evolución hacia un estado de "bajo nivel de consciencia" (nomenclatura sin consenso actual, que identifica una situación clínica).

Vigilia sin consciencia: esto no implica que el córtex cerebral esté totalmente destruido, sino que no resta suficiente córtex viable o conectado para permitir la consciencia" Prof. Bryan Jannett.

Resumen

—La paliación en los pacientes en Estado Vegetativo Persistente debe focalizar sus esfuerzos en cuidar al paciente y tratar a la familia.

—En las etiologías agudas, la actuación debe iniciarse ya en UCI.

—Idoneidad de los especialistas en Curas Paliativas para liderar el trabajo interprofesional de atención a estas situaciones

Experto estadounidense define características del estado vegetativo

El estado vegetativo es un proceso de sueño-vigilia registrado en ciclos no relacionados con las 24 horas del día, afirmó en esta capital el renombrado neurólogo estadounidense Fred Plum. Ante los cerca de 300 delegados asistentes al III Simposio Internacional sobre Coma y Muerte, Plum señaló que -aunque el fenómeno afecta enormemente las capacidades de quienes lo sufren- algunos pueden sonreír, tragar y respirar espontáneamente. Asimismo, girar los ojos y la cabeza hacia un objeto determinado, registrar alguna experiencia visual o una determinada actividad tónica (estado normal de tensión), e incluso, pronunciar palabras aisladas. El experto norteamericano explicó que ello suele suceder en pocos casos, pero demuestra que en tales pacientes existe conciencia, "una lectura atrasada de lo que recibe la mente. Es como cuando vemos que un carro se nos viene encima y sentimos miedo de ello retrospectivamente", precisó. Generalmente, quienes sufren del estado vegetativo no responden a los estímulos exteriores, y pueden mantenerse "aislados del mundo" durante tiempo indefinido. En el caso de los niños, apuntó Plum, el proceso está asociado a trastornos obsesivos-compulsivos, y, al igual que los jóvenes afectados por el fenómeno, los infantes manifiestan su estado de forma vulgar, por supuesto, sin darse ni la más mínima cuenta. "Hay pacientes que aparentan tener un cerebro normal, sin embargo, en un momento determinado empiezan a emitir -inevitablemente- sonidos y hasta palabras obscenas, y es que a veces ni siquiera uno conoce su propia mente", indicó. Actualmente, para conocer los defectos funcionales de quienes vegetan, se usan múltiples métodos y técnicas de avanzada, como la resonancia magnética. Malformaciones arteriovenosas con sangramiento, así como traumas craneoencefálicos ocasionados por accidentes o ciertas enfermedades, entre otros, son algunos de los factores desencadenantes del estado vegetativo. El III Simposio Internacional sobre Coma y Muerte reúne a renombrados expertos en la materia, entre ellos el norteamericano Peter Safar, pionero de la rehabilitación cardio-pulmonar. También cuenta con la asistencia del brasileño Cicero Galli, defensor del uso de la hipotermia (enfriamiento del cuerpo) para salvar la vida de pacientes con trauma craneano o paro cardíaco prolongado. El evento sesiona en el capitalino Palacio de Convenciones y cerrará sus debates el venidero viernes.

Fuente: La Habana, feb. 22/00 (PL).