TRASTORNOS ORGÁSMICOS.

Entre las disfunciones sexuales, los trastornos del orgasmo son los que presentan una mayor variabilidad, porque existen distintas manifestaciones del orgasmo que pueden incluir hasta 4 o 5 manifestaciones distintas, abarcando desde el orgasmo rápido o precoz hasta la ausencia completa de orgasmo, especialmente durante la relación sexual, pasando por la situación intermedia del orgasmo retardado, que también se produce normalmente durante una relación sexual.

Un hecho importante a destacar en los trastornos del orgasmo es que existen importantes diferencias entre hombres y mujeres respecto a estos. Así mientras que el principal problema que presentan los hombres en este sentido es la queja de un orgasmo muy rápido llamado eyaculación precoz, y muy raramente presentan otros trastornos orgásmicos como la eyaculación retardada, o la incapacidad completa para alcanzarlo, la situación es radicalmente opuesta en el caso de las mujeres, en las que prácticamente no se observa la queja de un orgasmo rápido o precoz, centrándose casi exclusivamente las demandas en una queja de ausencia de orgasmo o en la dificultad y retraso en alcanzarlo especialmente en la relación sexual.

La principal razón de estas diferencias radica en las características claramente distintivas de la mujer y el hombre respecto al orgasmo. En este sentido los hombres muestran en general un patrón orgásmico caracterizado por la gran facilidad y rapidez con que este suele producirse después de iniciada la estimulación directa de los genitales a través de la relación sexual. Las mujeres, por el contrario suelen caracterizarse por un patrón orgásmico opuesto, caracterizado por una mayor lentitud, la necesidad de una estimulación más intensa, e incluso por mostrar cierta dificultad para lograr su final consecución, especialmente durante la relación sexual dándose como es sabido que un número considerable de mujeres normales, entre el 50 y el 75% de ellas, son incapaces de alcanzar el orgasmo a través de la estimulación exclusiva del coito, constituyendo de esa forma un problema denominado "anorgasmia coital", la queja más frecuente presentada por las mujeres.

No obstante este gran porcentaje, cabe insistir, sin embargo, en el hecho de que las mujeres pueden con más o menos facilidad o dificultad y por uno u otro medio alcanzar el orgasmo en sus relaciones sexuales, teniendo por ello el derecho a esperar que así sea, dándose por otro lado, de que las mujeres pueden incluso, sobrepasar a los hombres en lo que a capacidad orgásmica se refiere al poder conseguir orgasmos múltiples y prolongados al no tener la limitación del periodo refractario subsiguiente a la eyaculación masculina.

Disfunción orgásmica femenina, también llamada trastorno orgásmico femenino.

Características diagnósticas:

Llamado antes también orgasmo femenino inhibido o anorgasmia. La característica esencial del trastorno es la ausencia o retraso del orgasmo persistente o recurrente, tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual que se considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe basarse en la opinión médica de que la incapacidad orgásmica femenina es inferior a la correspondiente a la edad, la experiencia sexual y la estimulación sexual recibida. Esta alteración provoca malestar o dificultad en las relaciones interpersonales, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, excepto otra disfunción sexual y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

Subtipos:

El trastorno orgásmico femenino se puede dividir en:

1. Toda la vida o adquirido.

2. En contextos generales o situaciones específicas.

3. Por causas psicológicas o por factores combinados.

Síntomas y trastornos asociados:

No se ha observado asociación alguna entre rasgos específicos de personalidad o psicopatología y anorgasmia.

Es frecuente que los problemas de orgasmo en la mujer se deban a una estimulación inadecuada, asociada con una pareja que padece eyaculación precoz, por esta razón el trastorno orgásmico en la mujer puede alterar a la imagen corporal, la autoestima y la satisfacción en las relaciones, ya que la mas mujeres sienten que son incapaces de excitar suficientemente a su pareja.

Prevalencia:

Como la mayoría de las disfunciones sexuales este trastorno se puede asociar a causas orgánicas o psicológicas demostrándose que solo el 5% de las mujeres que presentan este trastorno, es debido a causas orgánicas como diversas enfermedades crónicas (por ejemplo: diabetes), trastornos neurológicos, estados de carencia hormonal, lesiones o infecciones pélvicas, desgarros, así como el consumo de ciertas sustancias como el alcohol, antihipertensivos, estupefacientes, tranquilizantes, etc, aunque el DSM – IV señala que estas enfermedades solo alteran la fase de excitación sexual, mantienen intacta la capacidad para experimentar el orgasmo.

Las causas psicológicas son las más frecuentes en este trastorno demostrándose que el 95% restante de estas mujeres sufren un trastorno debido a estos factores.

Causas:

Las causas psicológicas más importantes son aspectos como una inadecuada educación sexual, rigidez moral o puritanismo, primeras experiencias traumáticas, falta de información, o ciertos aspectos culturales en los que se enfatiza que en una relación es la mujer quien debe satisfacer al hombre, e incluso se niega que la mujer pueda tener interés o deseo sexual. Otro factor puede ser el temor de la mujer a perder el control, es decir a gritar descontroladamente, desmayarse o perder el control de alguna de sus funciones corporales. Como ya se señaló, la disfunción orgásmica de la mujer puede atribuirse también a una mala estimulación por parte de la pareja.

Curso:

Debido a que la capacidad orgásmica femenina aumenta con la edad, el trastorno orgásmico puede ser más frecuente en mujeres jóvenes. En la mayoría de los casos, este trastorno ha existido siempre y no es adquirido. Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo es poco frecuente que pierda esta capacidad a nos ser que exista una comunicación sexual pobre, problemas de la relación con la pareja, un acontecimiento traumático, por ejemplo una violación, un trastorno del estado de ánimo o una enfermedad médica.

Cuando un trastorno orgásmico se produce solamente en circunstancias muy determinadas, suelen aparecer también alteraciones del deseo sexual o de la excitación. Muchas mujeres aumentan su incapacidad para llegar al orgasmo a medida que experimenta una amplia variedad de estimulaciones y adquieren mayor conocimiento de su propio cuerpo.

Diagnóstico diferencial:

El trastorno sexual debido a una enfermedad médica se diferencia al trastorno orgásmico femenino cuando este se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica, el diagnóstico correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad médica. Cuando se dan ambos trastornos, pero se sabe que el trastorno sexual no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad médica, debe efectuarse el diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debido a factores combinados.

Trastorno sexual inducido por sustancias. A diferencia del trastorno orgásmico femenino se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, por ejemplo antidepresivos, benzodiazepinas, neurolépticos, antihipertensivos, opiáceos, etc. Cuando la anorgasmia coincide con el consumo de sustancias, pero se considera que no se debe únicamente a los efectos fisiológicos directos de esta, debe establecerse el diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debido a factores combinados.

El trastorno orgásmico femenino puede presentarse junto a otros trastornos sexuales, por ejemplo trastornos de la excitación sexual en la mujer. Si esto es así, deben anotarse ambas alteraciones. Generalmente no se establece el diagnóstico adicional de trastorno orgásmico femenino si la dificultad para llegar al orgasmo se explica mejor por la presencia de otro trastorno, como por ejemplo el depresivo.

Los problemas orgásmicos ocasionales, que son persistentes o que no se acompañan de malestar o dificultades en las relaciones interpersonales no se considera trastorno orgásmico femenino, tampoco debe establecerse este diagnóstico si los problemas son debidos a una estimulación sexual no apropiada en cuanto a objeto, intensidad y duración.

Trastorno orgásmico masculino, antes orgasmo masculino inhibido o anorgasmia masculina.

Características diagnosticas:

La característica esencial es la ausencia o retrazo persistente del orgasmo en el hombre, tras una fase de excitación normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración. Esta alteración provoca malestar acusado y dificultad en las relaciones interpersonales; no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, excepto otro trastorno sexual. No se debe exclusivamente a los efectos directos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica.

En la forma más frecuente del trastorno orgásmico masculino, este no consigue llegar al orgasmo durante la actividad sexual, pero puede eyacular con otros tipos de estimulación, por ejemplo manual u oral. Algunos varones con anorgasmia pueden llegar al orgasmo intravaginal, pero solo después de un largo periodo de estimulación sin llegar a la penetración, otros pueden eyacular solo durante la masturbación y otros llegar al orgasmo solo en el momento de despertar tras un sueño erótico.

Subtipos:

El trastorno orgásmico masculino se clasifica en los siguientes tipos:

1. Toda la vida o adquirido.

2. En contextos generales o situaciones específicas.

3. Por causas psicológicas o por factores combinados.

Síntomas y trastornos asociados:

En los hombres este trastorno es inusual, muchos varones no llegan al orgasmo intravaginal, pero explican que sienten excitación al inicio de la relación, no obstante, el coito se convierte gradualmente en algo más desagradable que placentero. Puede ser debido a un patrón de excitación de tipo parafílico. Cuando el varón oculta a su mujer la imposibilidad de llegar al orgasmo intravaginal, la pareja puede presentar infertilidad de causa "desconocida"; el trastorno puede desencadenar alteraciones sexuales y conflictos matrimoniales. Los varones pueden llegar al orgasmo incluso al existir enfermedades vasculares o neurológicas que pueden producir alteraciones en la rigidez peneana. El orgasmo puede también aparecer aunque no se expulse semen. Con frecuencia el trastorno orgásmico va asociado a otras disfunciones sexuales, como los problemas de excitación o deseo.

Causas:

La principal causa responsable de la mayoría de estos trastornos son de naturaleza psicológica, normalmente bajo la forma de ansiedad adquirida que bloquea o inhibe la natural consecución del orgasmo, esta ansiedad puede adoptar distintas formas como la asociada a problemas interpersonales; la ansiedad anticipatoria derivada del fracasos sexuales previos, la ignorancia, los prejuicios y las actitudes negativas respecto al sexo; la ansiedad relacionada con una formación moral o religiosa muy estricta o inadecuada; o la ansiedad crónica, asociadas a altos niveles de tensión, preocupación o estrés.

Curso:

La aparición y el curso del problema en los hombres parte de una situación temprana general de consecución fácil y espontánea del orgasmo, estimando que entre los 15 y 20 años prácticamente la totalidad de los hombres adquieren la experiencia orgásmica por uno u otro medio, individual o de pareja, siendo la mayoría de los trastornos orgásmicos masculinos tanto de naturaleza adquirida como desarrollado más tardíamente que las mujeres en el proceso la adquisición de la experiencia.

Diagnóstico diferencial:

Trastorno sexual debido a una enfermedad médica. Se diferencia del trastorno orgásmico masculino si la alteración se consideración debido exclusivamente a los efectos fisiológicos de una enfermedad. Las medidas del umbral sensitivo pueden mostrar una reducción de la sensibilidad cutánea del pene debido a una enfermedad neurológica. Si coinciden el trastorno orgásmico masculino y la enfermedad médica pero se considera que el trastorno sexual no se debe únicamente a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad, entonces el diagnostico es trastorno orgásmico masculino debido a factores combinados.

Trastorno sexual inducido por sustancias. A diferencia del trastorno orgásmico masculino este es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, si coinciden el trastorno orgásmico masculino y el consumo de sustancias, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, el diagnostico es trastorno orgásmico masculino debido a factores combinados.

El trastorno orgásmico masculino puede aparecer junto con otro trastorno sexual, por ejemplo trastorno de la erección. En este caso se deben anotar ambos diagnósticos. Generalmente no se diagnostica con este tipo de disfunción si la dificultad para llegar al orgasmo se explica mejor por la presencia de otro trastorno, por ejemplo el depresivo mayor.

Trastorno sexual no especificado, varios tipos de trastorno sexual deben diagnosticarse de esta manera más que como trastorno orgásmico masculino, por ejemplo eyaculación sin orgasmo placentero, orgasmo producido sin eyaculación de semen o con derrames, en lugar de descarga de semen.

Los problemas orgásmicos ocasionales que no se acompañan de malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales, no se consideran trastorno orgásmico masculino. A medida que los varones envejecen pueden necesitar un periodo de estimulación mayor para llegar al orgasmo.

Eyaculación Precóz:

Características diagnósticas:

La característica esencial de este trastorno consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación que es recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima, antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. Un problema importante en este trastorno se refiere a los distintos criterios para decidir cuándo esta eyaculación es precoz, tales como el de tomar en consideración la duración o el tiempo transcurrido desde el momento de la penetración hasta la ocurrencia de la eyaculación, cifrándose esta entre 30 segundos y 2 minutos, el número de frotamientos o movimientos de coito, y la consecución o no de orgasmo por parte de la pareja.

Otro criterio, según el DSM-III-R es en el cual se da preponderancia a las preferencias del propio sujeto, aunque otros autores señalan que éstas están muy influidas por el juicio de la pareja sexual. Master y Johnson definen el término eyaculación precoz como aquellos casos en los que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente, pero que su pareja alcanza el climax en un 50% de sus relaciones sexuales, mientras que Kaplan lo caracteriza por la falta de control voluntario de la eyaculación.

La mayoría de los varones con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbación por un periodo mas largo que durante la actividad sexual. La estimulación, por parte de las parejas del tiempo transcurrido entre el inicio de la actividad sexual y la eyaculación, así como, la opinión de si la eyaculación precoz constituye un problema puede ser muy variable.

La eyaculación precoz tiene efectos muy negativos sobre la propia actividad sexual y sobre la relación de la pareja, ya que supone una reducción en el tiempo y calidad del disfrute sexual en la persona que la presenta y, al impedirlo, dificultar el coito también en su pareja. Esta alteración provoca un malestar acusado y dificultades en las relaciones interpersonales. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de una sustancia.

Subtipos:

La eyaculación precoz puede clasificarse en:

1. Toda la vida o adquirido.

2. En contextos generales o situaciones específicas.

3. Por causas psicológicas o por factores combinados.

Síntomas y trastornos asociados:

Al igual que otros trastornos sexuales, la eyaculación precoz puede crear conflictos en una relación amorosa. Algunos varones solteros dudan a la hora de empezar nuevas relaciones debido al miedo que les produce tener este trastorno, lo que puede contribuir al aislamiento social.

Causas:

En cuanto a sus causas, es infrecuente que sea producida por causas orgánicas, aunque en algunos casos, enfermedades como la prostatítis puede facilitar su aparición. Sin embargo, es mucho mas frecuente que la eyaculación precoz sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones sexuales, tanto de actividad sexual como masturbatorias, en situaciones de alta ansiedad, como en los primeros encuentros sexuales, y/o con urgencia de tiempo por temor a ser sorprendido, disponer de poco tiempo en el lugar en el que está teniendo la relación, etc. Una vez que se ha aprendido un reflejo eyaculatorio rápido, dado que este es automático, es difícil conseguir controlarlo de forma voluntaria.

Partiendo de estas situaciones normales se puede decir de la eyaculación precoz durante las primeras relaciones sexuales, muchos jóvenes aprenden progresivamente a retrasar el orgasmo, a medida que tienen más experiencia y, especialmente al establecer relaciones de pareja de mayor duración. Pero una buena proporción de sujetos falla en establecer este control por causas añadidas de naturaleza casi exclusivamente psicológica, relacionadas particularmente con la ansiedad adquirida, asociada a la experiencia de fracaso, y que bajo la forma de ansiedad anticipatoria ante la relación sexual condiciona el desempeño sexual futuro del sujeto.

Curso:

Habitualmente la eyaculación precoz se observa en varones jóvenes y se inicia en las primeras relaciones, afectando al 30% de los hombres en la población general (según APA en 1988), bajo la condición permanente o transitoria, si bien una proporción mucho menor de estos casos son los que acuden en busca de ayuda por considerar esta situación un problema para sí mismos o para sus parejas. Por otro lado, existen personas que pierden la capacidad de retrasar el orgasmo después de un periodo de acto sexual normal. Cuando esto se produce, el contexto suele ser a menudo, la disminución de la frecuencia de la actividad sexual, la ansiedad producida por la nueva pareja, o la pérdida del control de la eyaculación relacionada con la dificultad para conseguir o mantener erección, en algunos casos los varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular pueden sufrir eyaculación precoz, ya que confiaban en este para retrasar el orgasmo, en lugar de aprender nuevos comportamientos.

Diagnóstico Diferencial:

Trastorno eréctil relacionado con la aparición de una enfermedad médica. Debe diferenciarse la eyaculación precoz de este trastorno, ya que algunos individuos con trastorno eréctil pueden suprimir las estrategias utilizadas habitualmente para retrasar el orgasmo. Otros necesitan una estimulación no coital prolongada con el fin de obtener el grado de erección suficiente para la penetración. En estas personas la excitación sexual puede ser tan intensa que la eyaculación se produce inmediatamente.

Problemas ocasionales de eyaculación precoz; se diferencian en el sentido que no son persistentes o que no se acompañan de malestar acusado ni dificultades en las relaciones interpersonales.

Trastorno sexual inducido por sustancias; se diagnostica cuando la eyaculación precoz se debe exclusivamente al consumo de sustancias, por ejemplo abstinencia de opiáceos y de alcohol.

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR.

Al clasificar los distintos trastornos sexuales asociados o relacionados con el dolor existente, los distintos autores han optado generalmente por una de estas dos estrategias:

• Clasificar los problemas en base a la zona genital donde se localiza el dolor, desde los genitales externos, hasta los órganos sexuales reproductores ubicados internamente.

• Clasificar estos problemas atendiendo al manejo de las relaciones sexuales en que se producen, tomando normalmente como referencia la actividad sexual propiamente tal.

Dispareunia.

Características diagnósticas.

La característica esencial de este trastorno consiste en dolor genital durante la relación sexual, aunque también se menciona la posibilidad de que el dolor se pueda manifestar antes o después de tener lugar aquel.

Aunque la Dispareunia suele considerarse como un trastorno típico de la mujer también puede producirse en hombres, siendo en estos muy escaso. En la Dispareunia masculina la mayoría de los casos hace referencia a dolor en la eyaculación, en el pene, o en algunos casos los testículos o en órganos internos.

La Dispareunia femenina es mas frecuente, estimándose que el problema afecta del 1 al 2% de las mujeres adultas. Con frecuencia aparece asociada a problemas de vaginismo, no estando muchas veces claro cuál es la causa y cuál el efecto. En las mujeres el dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, localizado en la parte externa o interna de la vagina, en la región pélvica, o en el abdomen.

Este trastorno tanto en hombres como mujeres provoca un malestar acusado y dificultades en las relaciones interpersonales, no se explica mejor por la presencia de otros trastornos excepto otra disfunción sexual y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica o una sustancia.

Subtipos.

La Dispareunia se puede clasificar en:

1. Toda la vida o adquirido.

2. En contextos generales o situaciones específicas.

3. Por causas psicológicas o por factores combinados.

Síntomas y Trastornos asociados.

El dolor genital experimentado en el coito puede provocar la evitación de las relaciones sexuales, su alteración o limitar posibles nuevas relaciones.

En el hombre con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, vesículas seminales, glándula prostática o vejiga urinaria. Kaplan señala que en algunos casos la eyaculación dolorosa puede deberse a espasmos en los músculos perineales causados por la presencia de ansiedad ante la eyaculación. También el problema puede aparecer cuando el pene entra en contacto con el dispositivo intrauterino (DIU) o con alguna sustancia espermicida.

En la mujer existen posibles causas orgánicas, como la presencia de deformaciones, trastornos de la vagina, el útero, las trompas de falopio u ovarios, de infecciones en la vagina o clítoris, enfermedades en la uretra o ano, de cicatrices, de enfermedades en la pélvis, o incluso enfermedades como diabetes. Así mismo cualquier estado físico que origine una escasa lubricación vaginal como el consumo de marihuana, pueden llevar indirectamente a molestias durante el coito.

Por último, es importante señalar que el uso de determinadas cremas anticonceptivas, espermicidas, productos de higiene íntima, diafragmas o preservativos que provoquen irritación vaginal pueden motivar también la aparición de dolor durante la actividad sexual.

Causas:

Entre las causas psicológicas implicadas se pueden citar una educación inadecuada, miedo a la relación, o la penetración en el caso de la mujer, aprender de experiencias previas traumáticas, etc.

Curso:

Existen importantes variaciones en cuanto a la frecuencia de una actividad sexual dolorosa, pudiendo presentarse en todos los intentos de coito, en algunas ocasiones, en determinadas posturas, etc. Es más, la mayoría de las mujeres, han experimentado dolor en alguna ocasión durante sus actividades sexuales, aunque para ser considerada un trastorno el problema ha de presentarse de forma crónica, es decir, de forma persistente y recurrente.

Diagnóstico diferencial.

Trastorno sexual debido a una enfermedad médica; el diagnóstico correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad médica si se considera que la disfunción es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica. Si coincide la Dispareunia y una enfermedad médica, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos de la enfermedad médica debe establecerse el diagnóstico de Dispareunia debida a factores combinados.

Trastorno sexual inducido por sustancias; a diferencia de la Dispareunia se considera que se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, como la flufenacina, tioridacina y la amoxapina, pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso. Cuando hay Dispareunia y consumo de sustancia, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de su consumo, debe diagnosticarse Dispareunia debida a factores combinados.

Generalmente no se realiza el diagnóstico adicional de Dispareunia si el trastorno sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno, como el trastorno de somatización.

La Dispareunia puede, así mismo, aparecer junto con otros trastornos sexuales al margen del vaginismo, y si se cumplen los criterios para los dos trastornos deben codificarse ambos. No obstante, no debe diagnosticarse como Dispareunia cuando el dolor es causado por falta de lubricación vaginal, pudiendo ser debido a un trastorno de la excitación, o cuando es consecuencia de vaginismo.

Dolor ocasional durante el coito no persistente ni recurrente, o no acompañado de malestar acusado ni dificultades en las relaciones interpersonales no se considera Dispareunia.

Vaginismo.

Características Diagnósticas:

La característica esencial de este trastorno es la contracción involuntaria, de manera recurrente de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones o los espéculos. El vaginismo puede darse aún cuando la mujer responde de manera adecuada a la excitación sexual y disfruta del juego sexual incluso alcanzando el orgasmo. Este espasmo o contracción no suele causar dolor, incluso es frecuente que la mujer no perciba cuando se produce. Produciéndose además en algunos casos espasmos en los músculos abductores de los muslos, que impiden su separación, esta alteración provoca malestar acusado y dificultad en las relaciones interpersonales, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno excepto otro trastorno sexual y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Subtipos:

El vaginismo se divide en:

1. Toda la vida o adquirido.

2. En contextos generales o situaciones específicas.

3. Por causas psicológicas o por factores combinados.

Síntomas y Trastornos asociados:

Es posible que las respuestas sexuales no estén afectadas a no ser que se produzca, o se piense en la penetración. El obstáculo físico debido al espasmo impide generalmente la relación sexual, por esta razón el trastorno puede limitar la actividad sexual y afectar las relaciones. Ha habido casos de matrimonios no consumados e infertilidad asociada al problema. En algunos casos la intensidad del espasmo puede ser tan aguda o prolongada que llega a producir dolor.

Causas:

En la mayoría de los casos el vaginismo tiene que ver con causas psicológicas. Básicamente, el problema consiste en la aparición de un reflejo aprendido en una situación anterior en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una situación de relación sexual. Otros factores que pueden facilitar la aparición de este reflejo son el haber recibido una educación que culpabiliza las relaciones sexuales, alguna experiencia anterior de abuso sexual, miedo al embarazo, un deseo contradictorio de tener una relación sexual, sentimientos de hostilidad o desagrado con respecto a la pareja, miedo al dolor que puede producir la penetración, o incluso haber padecido algún tipo de dolor vaginal debido a infecciones o lesiones. Una vez que el reflejo se ha condicionado puede persistir incluso aunque haya desaparecido la causa que inicialmente favoreció la aparición del dolor.

Curso:

El vaginismo puede adquirirse tempranamente con los primeros intentos o relaciones reales de coito o, mas todavía, en asociación con relaciones sexuales e interpersonales inadecuadas. El problema tiende, por su parte, a persistir y a hacerse crónico si no es abordado terapéuticamente, ya que , este asegura un alto porcentaje de éxito para resolver el trastorno, casi un 90% de los casos, y un periodo relativamente corto de tiempo de alrededor de unos 3-6 meses de tratamiento.

El vaginismo de toda la vida o crónico tiene habitualmente un inicio repentino, manifestándose durante los primeros instantes de penetración sexual por parte de la pareja o durante el primer examen ginecológico. El vaginismo adquirido pude también aparecer de repente en respuesta al trauma sexual o una enfermedad médica.

Hablando estadísticamente las mujeres que buscan tratamiento por problemas de vaginismo es en torno al 12-22% sobre el total de personas que solicitan ayuda por problemas sexuales.

Diagnóstico Diferencial:

Trastorno sexual debido a una enfermedad médica, donde el diagnóstico correcto es si el trastorno se considera debido únicamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad específica, como endometriósis o infección vaginal. El vaginismo puede permanecer como un problema residual después de la resolución de una enfermedad médica. Cuando coinciden el vaginismo con la enfermedad médica, pero se considera que los espasmos vaginales no se deben exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad, hay que realizar el diagnóstico de Vaginismo debido a factores combinados.

El Vaginismo puede también aparecer junto a otro trastorno sexual como el deseo sexual hipoactivo, si esto ocurre, se deben registrar ambos trastornos. El Vaginismo no pude diagnosticarse junto con el diagnóstico adicional de Dispareunia. Tampoco se diagnostica Vaginismo si los espasmos vaginales se explican por otro trastorno, como el trastorno de somatización.

Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

Características Diagnósticas:

La característica esencial de este trastorno es la presencia de una alteración sexual clínicamente significativa que se considera producida exclusivamente por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, en este tipo de trastorno sexual pueden presentarse todos los trastornos antes mencionados que deben provocar malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. Deben existir pruebas de orden clínico y físico de que la alteración es producida por efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Esta alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental como el trastorno depresivo mayor.

Para determinar si el trastorno sexual es debido únicamente a una enfermedad médica, el clínico debe verificar y averiguar si el trastorno se encuentra relacionado causalmente con ella a través de algún mecanismo fisiológico. Además, debe averiguar y juzgar si la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario, un trastorno sexual inducido por sustancias u otro trastorno mental primario.

Por otro lado, el diagnóstico o trastorno sexual se establece con el subtipo debido a factores combinados cuando se considera que la combinación de factores psicológicos y la enfermedad médica por alguna sustancia desempeña un papel causal, aunque ninguna de estas causas sea suficiente para explicar el trastorno.

Subtipos:

El diagnóstico y término para un trastorno sexual debido a una enfermedad médica se seleccionan basado en el trastorno sexual predominante. Usando los siguientes términos, en vez del de trastorno sexual debido a una enfermedad médica:

1. Deseo Sexual Hipoactivo en la mujer debido a ... ( incluir enfermedad médica)

2. Deseo Sexual Hipoactivo en el hombre debido a... (incluir enfermedad médica)

3. Trastorno de la Erección en el varón debido a ... (incluir enfermedad médica)

4. Dispareunia femenina debido a ... (incluir enfermedad médica)

5. Dispareunia Masculina debido a ... (incluir enfermedad médica)

6. Otros trastornos sexuales femeninos debidos a ... Este término se usa si en una mujer predomina otro síntoma o no predomina ninguno.

7. Otros trastornos sexuales masculinos debidos a ... Este término se usa si en una mujer predomina otro síntoma o no predomina ninguno.

Enfermedades médicas asociadas.

Son numerosas las enfermedades médicas que pueden producir trastornos

sexuales:

• Enfermedades Neurológicas, como por ejemplo esclerosis múltiple, lesiones medulares, neuropatías, lesiones del lóbulo Temporal.

• Enfermedades Endocrinológicas, como por ejemplo diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolismo, hiperprolactinémia, estados hipogonadales, alteraciones hipofisiarias.

• Enfermedades Vasculares y Genito-urinarias, por ejemplo, trastornos testiculares, infecciones uretrales, complicaciones post-prostatectomía, infecciones o lesiones genitales, vaginitis atrófica, infecciones vaginales y de los genitales externos, complicaciones postquirúrgicas, vaginas reducidas, cistitis, endometriosis, infecciones pélvicas, neoplasias.

La experiencia clínica actual indica que el trastorno sexual debido a una enfermedad médica es muy frecuente.

Trastorno sexual inducido por sustancias.

Características diagnósticas:

La característica esencial del trastorno consiste en una alteración sexual clínicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Según sea la sustancia consumida, el trastorno puede alterar el deseo, la excitación, el orgasmo, o producir dolor. Se considera que la alteración puede explicarse en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una sustancia como las drogas, fármacos o exposición a tóxicos.

Este trastorno se diferencia de trastorno sexual primario por el inicio y el curso del trastorno. Los trastornos sexuales inducidos por sustancias se producen solamente en asociación con su consumo, mientras que los trastornos sexuales primarios pueden aparecer antes del inicio del consumo o durante la abstinencia. Los factores sugerentes de que el trastorno se explica mejor por un trastorno sexual primario son:

• Persistencia de la disfunción durante un periodo de tiempo considerablemente aproximado a un mes después de la intoxicación por sustancias.

• Naturaleza excesiva de los síntomas teniendo en cuenta lo que cabría esperar dado el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo, o historia anterior de trastornos sexuales primarios.

Especificaciónes:

Según el trastorno sexual predominante se han seleccionado las siguientes especificaciones para el trastorno sexual inducido por sustancias, aunque el cuadro clínico del trastorno sexual puede parecerse a uno de los trastornos sexuales primarios específicos, en el trastorno inducido por sustancias no se cumplen todos los criterios o características diagnósticas.

Con alteración del deseo: Se usa si el síntoma predominante es la ausencia o disminución del deseo sexual.

Con alteración de la excitación: Especificación que se usa si el síntoma predominante es una alteración de la excitación sexual, por ejemplo, trastorno eréctil, alteración de la lubricación.

Con alteración del orgasmo: Se usa si el sistema predominante es una alteración del orgasmo.

Con dolor sexual: especificación que se usa si el síntoma que predomina es el dolor durante la relación sexual.

Curso:

Este trastorno generalmente tiene su inicio durante la intoxicación por sustancias y entonces es importante señalarlo como de "inicio durante la intoxicación".

Sustancias específicas.

Las disfunciones sexuales pueden aparecer asociadas a la intoxicación por las siguientes sustancias:

Alcohol, anfetaminas, sustancias de acción similar; cocaína, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias desconocidas.

La intoxicación aguda por sustancias de abuso, así como el abuso crónico de estas, disminuye el interés por el sexo y provoca trastorno de la excitación en ambos sexos. La disminución del interés por el sexo, los trastornos de la excitación y los trastornos orgásmicos pueden también estar producidos por fármacos presentes a diario, como hipertensivos, antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, esteroides anabolizantes y antiepilépticos. El orgasmo doloroso puede producirse por flufenacina, tioridacina y amoxapina. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden provocar disminución del deseo sexual o trastorno de la excitación. Fármacos como los hipertensivos o los esteroides anabolizantes pueden a sí mismo causar un estado de ánimo depresivo o irritable, además del trastorno sexual; en ese caso es necesario realizar un diagnóstico adicional de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.

La experiencia clínica actual indica claramente que este tipo de trastorno sexual inducido por sustancia es bastante frecuente.

Trastorno sexual no especificado.

Esta categoría incluye los trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno sexual específico, como por ejemplo:

1. Ausencia o disminución sustancial de pensamientos eróticos subjetivos, a pesar de la excitación y orgasmos normales.

2. Situaciones en las que el clínico ha constatado la presencia de un trastorno sexual, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad médica o inducido por sustancias.

TRATAMIENTO.

Los tratamientos de las disfunciones sexuales, en especial las denominadas terapias sexuales, son algo relativamente reciente pero que han conseguido unos resultados bastantes satisfactorios y una eficacia muy elevada, por ejemplo, las terapias de Master y Johnson que obtuvo un éxito terapéutico con sus terapias de la disfunción eréctil de alrededor del 80% de los problemas tratados, específicamente el 97,3% de éxito en los casos de eyaculación precoz.

Objetivos y orientaciones generales.

En el momento de evaluar, tratar cualquier disfunción sexual es necesario tener en cuenta los siguientes principios básicos.

1. El desarrollo y mantenimiento de una disfunción sexual es un problema que afecta a una pareja y la forma en que esta se comporta es la responsable de dicha disfunción. En consecuencia, el objetivo no debe ser modificar las conductas de uno u otro, sino las conductas de ambos, siendo mas específico, las conductas que utilizan en sus relaciones sexuales.

2. Como requisito previo a cualquier programa de intervención específico es necesario, en todos los casos dar información y educación sexual adecuada a ambos miembros de la pareja. En muchos casos esto puede ser suficiente para superar su disfunción, pero generalmente esto es necesario para proceder posteriormente al desarrollo de una intervención terapéutica específica.

3. En gran parte de los casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la relación sexual o a las actividades sexuales en general. La mejor forma de conseguir esto es enseñando a la persona técnicas y habilidades que le permitirán controlar la ansiedad a voluntad. Procedimientos como la relajación, técnicas de exposición o inoculación del estrés pueden ser de las más útiles.

4. Para conseguir resultados positivos es determinante el aumento de la comunicación y la mejora de la relación en general de la pareja.

5. Los tratamientos deben incluir una parte práctica de entrenamiento en cómo desarrollar las nuevas conductas sexuales mas adecuadas para la relación con la pareja, como cuándo acariciar, posturas para realizar el coito, etc. También es muy importante el entrenamiento en conductas de relación más social, como comunicar interés o afecto, expresar preferencias o mejorar determinadas propuestas, etc. En general, todas aquellas conductas que se conocen como "habilidades sociales", en especial las dirigidas a relaciones con personas de distinto sexo.

A partir de estas consideraciones generales se han desarrollado diferentes programas de intervención, y muchos de ellas orientados al tratamiento en pareja, mientras que en otros casos se considera la posibilidad de dar tratamiento a las personas sin pareja, pues existen casos en que la disfunción sexual dificulta o imposibilita el conseguir pareja o mantenerla.

Estructura y componentes de la terapia:

La mayoría de las terapias sexuales están estructuradas en 5 fases fundamentales:

Fase I: Evolución y Diagnóstico de la Disfunción.

Esta fase implica el uso de distintos instrumentos y técnicas para identificar el o los problemas y las posibles causas de su aparición o mantenimiento. También es momento para identificar conductas sexuales adecuadas y establecer los objetivos de la intervención.

Fase II: Educación y Formación sobre la sexualidad.

Incluye discutir ideas erróneas, ofrecer informaciones precisas, modificar creencias y actitudes, etc., ya que cuando el paciente dispone de los conocimientos adecuados se pueden establecer los objetivos a lograr y proceder a la intervención terapéutica concreta.

Fase III: Focalización Sensorial.

La Focalización sensorial es el eje central de la terapia sexual, aplicable en todos los casos. Su objetivo es conseguir que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias sensaciones corporales, tanto sensoriales como sexuales. Aquí sólo se pretende que las personas aprendan a desarrollar la propia sensibilidad en la relación con la pareja, mediante episodios de exploración alternada del cuerpo de la pareja y caricias mutuas. No está orientado a los "logros" sexuales, durante esta fase se prohibe el coito, a fin de que no se sienta obligado ninguna de los dos miembros de la pareja a "cumplir". Además, los episodios de exploración y caricias primero se restringen solo a la Focalización Sensorial, es decir, corporales no genitales y después se permite una focalización sexual dando paso a la caricia genital y pechos de la mujer. Es importante concentrarse en identificar y disfrutar de la estimulación que le da la pareja, y a su vez, a dar una estimulación placentera. Este proceder no solo enseña a disfrutar de la relación sexual, especificando que el disfrutar no significa que existe erección u orgasmo, sino que también enseña a reducir la ansiedad ante la relación sexual y mejorar la intimidad y comunicación de la pareja.

Fase IV: Desarrollo de Técnicas específicas para cada uno de los Trastornos.

Esta fase se centra en objetivos estrictamente sexuales, como la forma de aproximación, uso de fantasías, reducción de la ansiedad de realización, control de las respuestas sexuales específicas como el vaginismo, eyaculación precoz, etc. También implica en muchos casos el trabajo en objetivos no estrictamente sexuales, pero que se relacionan con el funcionamiento de la pareja, como mejora de la comunicación o incremento de la intimidad, la preparación del ambiente, etc.

Fase V: Evaluación de los resultados.

Cuando se ha desarrollado la intervención terapéutica se evalúan los resultados, se establecen procedimientos para mejorarlos si fuese necesario, y así facilitar el hecho de que se mantengan, tales como los procedimientos para prevenir posibles reapariciones de los problemas.

Terapia Médico-Farmacológica.

Como se ha dicho antes las principales causas responsables de la mayoría de las disfunciones sexuales son psicológicas y requieren, por lo tanto, una terapia de tipo psicológica. No obstante, la posible existencia de otras causas de origen orgánico asociados a los anteriores pueden ser objeto igualmente de asistencia terapéutica.

Entre las disfunciones que con mas frecuencia se encuentran asociados a causas orgánicas o médicas, pueden ser la Impotencia masculina, el Deseo sexual hipoactivo y la Dispareunia tanto femenina como masculina.

Son muchas y variadas las posibles causas orgánicas responsables de estos problemas sexuales, estas causas pueden en general agruparse en:

Vasculares, Endocrinas y Metabólicas, Neuronales, por lesiones u malformaciones del aparato genital o debido al consumo de fármacos y sustancias especialmente psicotropas. La posible terapia a utilizar en estos casos debe centrarse necesariamente en estas causas, con el fin de que el problema sexual desaparezca definitivamente.

Si la causa del trastorno se encuentra en problemas vasculares en el flujo arterial y venoso, se aplica una inyección intracavernosa en el pene de determinados fármacos de efectos vasodilatadores, actualmente la prostaglandina E₁, cada vez que el paciente aquejado de impotencia desea tener relaciones sexuales. Si esto no resuelve el problema puede recurrirse a dos tipos de intervención como la cirugía vascular y los implantes de prótesis peneanas, maleables, semirígidos o inflables, que de forma más drástica tratan de resolver el problema de la impotencia.

Fármacos asociados a la respuesta sexual:

1. Sustancias Depresoras:

   • Alcohol, barbitúricos y narcóticos.

   • Estrógenos.

   • Corticoesteróides.

   • Sustancias Anticolinérgicas.

   • Hipotensores

   • Tranquilizantes mayores y menores.

   • Disulfirano.

   • Acido lisérgico, Mescalína, Marihuana.

2. Sustancias estimulantes:

   • Andrógenos.

   • Xantinas.

   • Aminas Despertadoras, Psicotónicos o Agentes Anorexígenos.

   • Tranquilizantes mayores y menores que reducen la ansiedad.

   • Afrodisiacos.

3. Agentes Populares: Ocupan un lugar preponderante en todos los grupos sociales pero carecen de efectividad. Su uso se asocia con mitos y creencias.

MITOS SEXUALES

Mitos acerca de la sexualidad del hombre:

• El hombre está siempre dispuesto y desea llevar a cabo interacciones sexuales.

• Un hombre no debe expresar sus sentimientos a su pareja sexual.

• El hombre siempre se excita cuando se encuentra en una situación sexual. Por lo tanto, si en una situación que socialmente se ha señalado como sexual no se excita, es que, es "anormal" o "no funciona bien".

• Cuando un varón pierde su erección es porque no encuentra a su compañera sexualmente atractiva.

• El sexo requiere una buena erección (cuanto mayor mejor). Por tanto, el hombre que no consiga buenas erecciones no tiene capacidad sexual y jamás será un compañero sexual adecuado.

• Un pene pequeño, en especial si sigue resultando pequeño tras la erección, no será capaz de proporcionar placer a la mujer. Son necesarios penes cuanto más grandes mejor.

• Cuando un hombre tiene una erección es perjudicial el no usarla para tener un orgasmo cuanto antes.

• La masturbación es físicamente dañina y moralmente sucia y destructora para quien la practica.

• Todo hombre ha de saber cómo dar placer a una mujer (incluso desde la primera relación).

• El sexo debe suceder por iniciativa del hombre.

• El hombre siempre debe llevar la voz cantante en el sexo (iniciar, dirigir la relación, decidir con quien...).

• Las mujeres siempre esperan que el hombre les proporciones un orgasmo cada vez que llevan a cabo una interacción.

Mitos acerca de la sexualidad de la mujer:

• Cualquier mujer que lleva la iniciativa en las relaciones sexuales o en el sexo en general es inmoral.

• No debe llevarse a cabo relaciones sexuales cuando la mujer está menstruando, porque puede haber peligros de infección o contaminación.

• Durante el período menstrual, la mujer se ve afectada psicológicamente de forma negativa, por lo que no es conveniente llevar a cabo relaciones sexuales.

Mitos acerca de la relación:

• Sexo o relaciones sexuales quiere decir coito. Lo demás son conductas sustitutivas, cuando no aberrantes. Cualquier otra cosa que no sea coito no cuenta.

• Dado que la única relación completa es realizar el coito, debe realizarse cada vez que se lleven a cabo interacciones sexuales. Todos los contactos físicos deben guiar al coito.

• N el hombre ni la mujer pueden decir nunca que no al sexo.

• El sexo debe ser siempre natural y espontáneo: pensar, hablar, o leer acerca de el estropea esta espontaneidad y en consecuencia dificulta el disfrutar del sexo.

• Es un error el tener fantasías sexuales durante las interacciones sexuales, en especial durante el coito.

• Si dos personas se aman deben saber como disfrutar del sexo juntas.

• En la relación sexual cada uno conoce instintivamente lo que su pareja piensa o quiere.

• Una buena relación sexual requiere un orgasmo.

• El sexo solo es realmente bueno, si los dos llegan al orgasmo a la vez, de forma conjunta.

• Si el sexo funciona bien, entonces irá bien la relación de la pareja.

• Existen ciertas reglas absolutas y universales acerca de lo que es normal y lo que es anormal en el sexo.

CONCLUSIONES

Para que una persona pueda funcionar sexualmente bien, debe ser capaz de entregarse total y relajadamente a la experiencia erótica, haciendo abstracción del medio que lo rodea. No es fácil lograrlo, ya que, en general, existe una gran ignorancia sobre el tema. Esto crea mitos como los siguientes: "todos los hombres y mujeres normales desean tener relaciones sexuales incesantemente; todos se pueden excitar y satisfacer con facilidad; la excitación espontánea se debe dar siempre, en forma automática; el juego amoroso siempre debe terminar en la actividad sexual propiamente tal". Por ignorancia, también, las parejas se sienten culpables y atemorizadas para explorar y experimentar. Es muy común que las mujeres, aunque necesiten más estimulación, no sean capaces de pedirla, y que los hombres, desconociendo reacciones importantes de su compañera, actúen con excesiva rapidez.

Así, se va generando hostilidad, compulsividad o ansiedad. Y la ansiedad, ya sea generada por el temor al fracaso, por sentimientos de culpa, o por comprobación de que no se tiene la respuesta que uno espera, lleva a las personas a mantener un tenso control sobre sus reacciones sexuales. Esto resulta altamente destructivo para la pareja, ya que interfiere en la respuesta sexual, por otra parte la sociedad masculiniza, sobrevalorando el rendimiento sexual en el hombre, adjudicándole la responsabilidad del funcionamiento eficiente. Esto trae consigo una inseguridad que fácilmente lleva al temor al fracaso, que termina probablemente en este. Por otra parte la socialización femenina reprime los impulsos naturales, enfatizando la idealización de lo romántico y recatado. Como consecuencia, la mujer no se ve a sí misma como un ser sexuado, desconoce su propia sensibilidad, y no es capaz de expresarse sexualmente en la mayoría de los casos. Aunque este aspecto ha ido cambiando en forma significativa después de la llamada revolución sexual donde la mujer a tomado predominio en roles que antes eran exclusivamente masculinos, incluyendo en estos un rol más activo en el ámbito sexual.

Por otra parte, los conocimientos o creencias acerca de lo que es o debe ser la sexualidad, determinan la forma en que una persona intenta vivir su vida sexual o realizarse sexualmente.

Desde estas perspectivas, las disfunciones sexuales debieran ser vistas como desbalances en la relación, y por lo tanto debe ser tratado dentro de ese contexto y no como enfermedades aisladas.

Por lo tanto, una terapia adecuada, tanto para el que sufre el trastorno como para su pareja, debiera entregar herramientas que le ayuden y orienten a un mayor conocimiento de sí mismo, de su sexualidad y de su pareja, para así poder mejorar la calidad de vida de ambos.

Finalmente, se debería dar un mayor énfasis a la educación, ya que la ignorancia en estos temas puede causar mayores problemas que los que causa directamente la disfunción. Considerando también que la mayoría de las disfunciones sexuales tienen un tratamiento exitoso, el conocimiento de estas permitiría que más personas pudiesen identificar el trastorno y recurrir a un especialista, ya que la gran mayoría no lo hace.

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